Publicidade

Notícias de saúde

Incontinência Urinária: Especialista Explica Técnica do "Sling"

A utilização de “slings” pubovaginais autólogos tem sido a conduta de escolha no tratamento de casos complexos de incontinência urinária aos esforços (IUE). Segundo o professor de Urologia da Unicamp e chefe do departamento de Uroginecologia da SBU – Sociedade Brasileira de Urologia, Paulo César Rodrigues Palma, esta preferência em relação aos materiais sintéticos deve-se em grande parte a duas preocupações básicas, a saber : infecção do implante e erosão uretral.

Por outro lado, a utilização de “slings” sintéticos possibilita a transformação de uma grande cirurgia em micro-invasiva, reduzindo não só o tempo cirúrgico, mas também a hospitalização, desconforto pós-operatório e tempo de recuperação.

Recentemente foi introduzido no armamentário terapêutico o T.V.T. (Tension-free Vaginal Tape), um “sling” pubovaginal sintético aplicado sem tensão, o que eliminou o problema da erosão uretral. A mudança de paradigma não reside apenas na eliminação da tensão, o que já era preconizado por muitos autores, mas principalmente pela colocação do “sling” por via vaginal, nos terços médio e distal da uretra e não ao nível do colo vesical.

De acordo com a teoria integral de continência, o ligamento pubouretral em conjunto com a musculatura do assoalho pélvico faz da uretra media e distal, as regiões mais importantes da continência urinária.

Estas novas concepções, associado ao fato das cirurgias de “slings” serem cada vez mais utilizadas principalmente pelos urologistas, faz do T.V.T. uma alternativa atraente para o tratamento cirúrgico da IUE.

Técnica Cirúrgica

Este procedimento é realizado com a paciente em posição de litotomia e pode ser feito com anestesia local. Para tanto se recomenda a sedação prévia com Midazolan intravenoso, na dose de 1 mg, podendo ser utilizado até 5 mg. No início do procedimento, recomenda-se a utilização de 0,05 mg de fentanil intravenoso, sendo esta mesma dose repetida antes da passagem das agulhas para a colocação do “sling”.

Nossa preferência é usar 20 ml de marcaína a 1% com adrenalina, diluída em 40 ml de soro fisiológico, resultando num volume de 60 ml para injeção. Inicialmente injetam-se 5 ml de anestésico na pele e subcutâneo a cada lado, junto ao bordo superior do pubis. A seguir com uma agulha de raquianestesia 22 G introduzida rente ao púbis no espaço de Retzius, injetando-se 15 ml da solução. Realizam-se duas pequenas incisões transversas de 1 cm, junto ao bordo superior da púbis a cada lado.

A anestesia vaginal é feita injetando-se 20 ml da solução anestésica na parede vaginal sub e parauretral a 1 cm do meato uretral, bem como nos pilares vaginais. Realiza-se então uma incisão vaginal mediana de aproximadamente 1,5 cm, iniciando a 1 cm do meato uretral em direção proximal, porém evitando que esta incisão atinja o colo vesical. A seguir, com o auxílio de uma tesoura de Matznbaum, disseca-se de maneira forma lateral de ambos os lados abaixo da parede vaginal, criando-se um túnel de 1 cm, o suficiente para introduzir a ponta da agulha do TVT.

Isto feito introduz-se por via uretral um cateter Foley 20F, esvazia-se a bexiga, e na seqüência introduz-se um mandril meálico reto por dentro do Foley. Este tempo tem por objetivo não só facilitar a identificação da uretra, mas também afasta-la, juntamente com a bexiga no momento da introdução das agulhas. O “sling”, que possui uma agulha de 5 mm de diâmetro em cada extremidade é então preparado introduzindo uma destas agulhas na manopla metálica que a guiará no seu trajeto. Previamente a introdução da agulha, os cateteres Foley com o mandril são lateralizados para o mesmo lado no qual a agulha será introduzida, para afastar tanto a uretra quanto a bexiga do trajeto da agulha do TVT.

A introdução da agulha é feita colocando a extremidade no túnel previamente dissecada, em direção ao ombro homolateral da paciente realizando-se dois movimentos.

No primeiro a agulha é avançada horizontalmente até perfurar o diafragma urogenital, o que é facilmente percebido pelo cirurgião. O segundo movimento consiste em um movimento de báscula, que fará com que a extremidade da agulha avance pelo espaço de Retziuus, raspando o periósteo do púbis até atingir a região supra púbica, perfurando o músculo reto abdominal e sua fáscia, sendo exteriorizado pela incisão previamente realizada.

Retira-se o Foley e realiza-se cistoscopia para verificar se não houve perfuração vesical. Caso ocorra perfuração vesical, simplesmente retira-se a agulha e realiza-se uma nova introdução. Não havendo perfuração, retira-se a manopla e traciona-se a agulha, trazendo-a para a região supra-púbica. Nesta fase, o “sling” está recoberto por um envelope plástico que permite o seu deslizamento.

As mesmas manobras são repetidas do outro lado, obtendo-se assim a forma de U, dos slings pubovaginais, desta feita no terço médio da uretra. As agulhas são removidas cortando-se as extremidades do sling e a seguir a tensão é ajustada antes de se remover os envelopes plásticos que são superpostos na região medial. Estes envelopes possuem duas funções, evitar a contaminação do “sling” durante a sua introdução e permitir o seu deslizamento sem trauma tecidual.

A seguir com cerca de 300 ml de soro fisiológico na bexiga, a paciente é orientada a tossir vigorosamente, e caso haja perda urinária, as extremidades do sling são levemente tracionadas, até que se obtenha a continência. Durante esta manobra, deve-se manter a extremidade da tesoura entre a uretra e o sling, para evitar tensão a este nível.

O sling foi colocado ao nível do terço médio da uretra, onde os ligamentos pubouretrais fazem suas inserções funcionais e não ao nível do colo vesical. Feito isto e mantendo-se a tesoura entre a uretra e o “sling”, retiram-se ambos os envelopes plásticos, o que fará com que o mesmo fique aderido aos tecidos, por fricção. As extremidades do TVT são cortadas rentes a pele e a seguir as incisões supra-púbicas e vaginal são fechadas de maneira convencional.

A bexiga é esvaziada não sendo necessário sonda de demora, a menos que tenha havido perfuração vesical, quando então se recomenda drenagem vesical por 24 horas. Após a recuperação anestésica, micção espontânea e avaliação do resíduo pós-miccional, que em geral é inferior a 50 ml, a paciente recebe alta hospitalar. É recomendado a antibioticoterapia profilática por 3 dias.

Abordagem

Esta nova abordagem do tratamento da IUE representa um grande avanço no armamentário cirúrgico, pois se trata de um procedimento micro invasivo, passível de ser realizado sob anestesia local e sedação e em regime ambulatorial. Isto significa uma relação custo-benefício favorável.

Trata-se de um procedimento rápido (25 a 30 minutos em média) e seguro, fácil de ser realizado e ensinado, especialmente útil, mesmo para aquelas pacientes multi-operadas, obesas e idosas. O TVT apresenta ainda a vantagem de poder ser utilizado na IUE tipo III, sem o inconveniente da dissecção abdominal para a obtenção da fascia autóloga, o que permite um curto período de convalescença. Os índices de cura são superiores a 90% no seguimento tardio, fazendo deste procedimento uma opção atraente para a correção cirúrgica da IUE.

Copyright © 2000 BoaSaúde

Faça o seu comentário
Comentários


Publicidade

Dicionário Médico

Digite o termo desejado

buscar

Ou clique na primeira letra do termo: