Notícias de saúde

Estudo avalia erro em UTI

06 de Dezembro de 2002 (Bibliomed). Diversos motivos fazem da Unidade de Tratamentos Intensivos Pediátricos (UTIP) um local propício para o erro – as crianças passam por grandes alterações clínicas, vários profissionais e equipes estão envolvidos, há um grande número de intervenções terapêuticas e as decisões devem ser tomadas rapidamente. Grande parte das ocorrências está relacionada à medicação, como falhas em sua administração ou na identificação do paciente, prescrição incorreta ou dose errada. Em seguida aparecem os erros relacionados à ventilação pulmonar mecânica; aos procedimentos de enfermagem; aos cateteres, sondas e drenos; e aos equipamentos e materiais. Foi o que mostrou um estudo realizado pela professora de enfermagem pediátrica da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), Maria de Jesus Harada.

A pesquisadora acompanhou 76 crianças internadas entre agosto e novembro de 2000 em um hospital de São Paulo, e observou que a metade delas foi vítima de algum erro cometido por profissionais de enfermagem. No total, foram registrados 113 erros, uma média de 2,9 por criança. Metade dos pacientes foi vítima de apenas um equívoco, mas houve caso de uma mesma criança ter sido alvo de 11 erros. Em 76,86% o erro provocou conseqüências imediatas para o paciente, sendo que 37,5% desses episódios foram considerados. Apesar disso, não houve nenhum óbito. “Erros acontecem, mas precisamos estar alerta para que eles não sejam incorporados à nossa rotina”, ressalvou Harada. A pesquisadora observou que, quando o erro aconteceu, a criança estava sob os cuidados de um auxiliar de enfermagem em 51,85% dos casos, de um enfermeiro em 25,93%, de um residente de enfermagem em 11,11% e de outras pessoas em 11%, o que “indica a necessidade de promover cursos de atualização constantemente”, alertou.

Entre os fatores humanos que resultaram nas ocorrências, a pesquisa constatou a não aplicação de normas da instituição (39,8%), fatores técnicos (38%), aspectos individuais (30,9%) e falta de conhecimentos específicos em UTI (13,3%). Entre os aspectos institucionais, estão falhas, produtos inadequados e manutenção precária de aparelhos (12,4%); falta de produto e má qualidade dos recursos materiais (5,3%) e falta de supervisão e treinamento (5,3%).