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Artigos de saúde

05 - Atenção Apropriada: AMIU e Anestesia Local

A grande maioria das mulheres que procuram atenção de emergência para as complicações do aborto sofreram um aborto incompleto, o que significa que o útero não foi evacuado completamente e contém tecido residual. Se não é tratado oportunamente por meio de uma evacuação manual intra-uterina, o aborto incompleto pode causar hemorragia ou infecção, que podem resultar em morte (277, 282). Em quase todos os casos, a aspiração manual intra-uterina (AMIU) sob anestesia local é o tratamento mais apropriado para as complicações pós-aborto. A AMIU é preferível à curetagem uterina (também conhecida como dilatação e curetagem, ou D&C), a técnica que ainda é usada com maior freqüência em quase todo o mundo (94, 186, 277, 282).

Nos países em desenvolvimento, é fundamental substituir a curetagem uterina pela aspiração manual intra-uterina para tratar de complicações de até 12 semanas de gestação. Na maioria dos países em desenvolvimento, a mudança para a aspiração intra-uterina significa a introdução da aspiração manual intra-uterina. Embora a aspiração elétrica manual intra-uterina também seja apropriada para a atenção pós-aborto, sua disponibilidade é limitada nos países em desenvolvimento A Organização Mundial da Saúde (OMS) reconhecea aspiração manual intra-uterina como o método mais adequado para tratar o aborto incompleto no primeiro trimestre. De fato, a OMS considera a AMIU como um elemento essencial de atenção de primeiro nível de referência para atenção primária de todos os sistemas de saúde (282, 283).


Melhoramento da Atenção Pós-aborto com AMIU

A eficácia da aspiração manual intra-uterina para evacuar o útero foi bem comprovada em 19 estudos nos EUA, nos quais foram avaliados acima de 5.000 procedimentos de aspiração manual intra-uterina, como tratamento para o aborto incompleto As taxas de eficácia (definida como a evacuação completa do útero) variaram entre 95% e 100% e, geralmente, excederam 98% (86). De acordo com estudos realizados no Egito, Quênia, Nigéria e Zimbábue, nos quais foram analisados especificamente a AMIU, foi comprovado que a AMIU é eficaz em 98% dos casos tratados por aborto incompleto durante o primeiro trimestre (63, 65, 146, 172, 268). No estudo de Zimbábue, foi comprovado que a AMIU também é eficaz para tratar casos de aborto séptico durante o primeiro trimestre (268).

Ainda, os estudos demonstraram que a AMIU, quando realizada sob anestesia local ao nível de ambulatório, oferece consideráveis vantagens em comparação com a curetagem uterina: vantagens tanto para a mulher quanto para o profissional de saúde e os sistemas que atendem a mulher (40, 93, 214, 277). Especificamente, comparado com a curetagem uterina, a AMIU com anestesia local oferece as seguintes vantagens:

  • Aumenta o acesso da mulher à atenção pós-aborto,
  • Reduz o tempo de espera,
  • Reduz o risco de complicações durante o tratamento,
  • Reduz o custo da atenção pós-aborto,
  • Facilita os vínculos entre a atenção pós-aborto de emergência e os serviços de planejamento familiar.

Aumenta o acesso da mulher à atenção pós-aborto. A AMIU é uma maneira simples de estender e melhorar a atenção de emergência para as complicações do aborto (63, 86, 277) Nas unidades com poucos profissionais médicos e onde os recursos nas salas de cirurgia são limitados, a AMIU pode ser realizada em condições adequadas por pessoal paramédico treinado, ao nível ambulatorial (86, 186, 277). Ainda, sendo que o instrumental para a AMIU não é caro e não requer eletricidade, o uso da AMIU pode ser implementado tanto nos níveis de atenção primária do sistema de saúde quanto nos contextos rurais, nos quais existem poucos recursos e a atenção pós-aborto eficaz é menos acessível do que nas cidades (186, 282).

Reduz o tempo de espera. Quando é realizada sob anestesia local, a AMIU requer menos tempo do que a curetagem uterina, que, geralmente, é realizada sob anestesia geral. Além disso, dado que anestesia geral não é utilizada, se requer menos tempo para preparar tanto a paciente quanto a área de tratamento. Como resultado, a mulher não precisa esperar tanto (41, 63, 126, 127, 134, 268). Na Zâmbia, por exemplo, ao substituir a curetagem uterina pela AMIU e ao mudar o tratamento burocrático das pacientes, o tempo de espera para o tratamento foi reduzido de 12 horas a 4 a 6 horas (41). Além disso, o tempo de recuperação da paciente é mais curto depois da AMIU (86).

Quando a AMIU é realizada por pessoal paramédico nos níveis mais básicos do sistema de saúde, pode reduzir o volume de casos nas unidades de nível mais alto. Isto desocupa tanto as salas de cirurgia quanto os especialistas nos hospitais e reduz a espera das mulheres com complicações mais graves que requerem tratamento imediato (veja "Atenção Oportuna: Sistema de Referência e Descentralização").

Reduz o risco de complicações durante o tratamento. As taxas de complicações são consideravelmente mais baixas para os procedimentos de aspiração manual intra-uterina, tanto elétrico quanto manual, do que para a curetagem uterina (85, 257). De acordo com recentes estudos realizados em países em desenvolvimento, a AMIU conota menos complicações do que a curetagem uterina, especificamente no tratamento do aborto incompleto (65, 146, 172, 268). Em Zimbábue, por exemplo, os pesquisadores comprovaram que durante o tratamento com AMIU ocorreram apenas 25% das complicações que ocorreram com a curetagem uterina. Em particular, a perda de sangue foi consideravelmente mais baixa com a AMIU (268).

Sendo que a AMIU é muito menos dolorosa do que a curetagem uterina, a mulher requer menos medicamentos para tratar a dor durante o procedimento (146). A AMIU é realizada com anestesia local e sedação leve e, conseqüentemente, o risco de uma reação adversa à anestesia geral é reduzido (214, 293).

Reduz o custo da atenção pós-aborto. A substituição da curetagem uterina com a AMIU poupa dinheiro e, por conseguinte, pode liberar recursos para outros serviços obstétricos ou ginecológicos (22, 38, 40, 71, 89, 126, 127, 128, 150, 214) No Quênia, por exemplo, o custo médio para o tratamento por paciente foi reduzido em 66% em um hospital e em 23% em outro, principalmente devido à considerável redução do tempo de permanência hospitalar das pacientes quando a AMIU substituiu a curetagem uterina. Em um hospital mexicano, depois de substituir a curetagem uterina com a AMIU, o custo de tratar as pacientes com complicações do aborto foi reduzido em 75% (126, 127, 128). Em outro estudo realizado no Quênia, foi demonstrado que depois de tratadas com a AMIU, as mulheres permaneceram no hospital, na média, menos de seis horas, enquanto que as que foram tratadas com a curetagem uterina ficaram internadas de um a três dias (146). Em Nepal, quando um projeto piloto de AMIU foi aplicado no maior centro de maternidade, em 1995, a duração média de permanência hospitalar para as pacientes pós-aborto foi reduzida de 36 horas a somente três. Dentro dos primeiros seis meses depois de ser implementada, a AMIU economizou, ao hospital e às mulheres atendidas, 400 dias de internação e 282 cirurgias sob anestesia geral (177).

Estas economias são possíveis porque, em comparação com a curetagem uterina, a AMIU com anestesia local requer:

  • Menos membros no quadro de pessoal de saúde,
  • Menos medicamentos caros para tratar a dor,
  • Nenhuma unidade cirúrgica,
  • Menos tempo de recuperação (menos permanências hospitalares por uma noite, antes e depois do tratamento).

Facilita os vínculos entre a atenção pós-aborto de emergência e os serviços de planejamento familiar. Sendo que somente poucos medicamentos são necessários para o manejo da dor durante a AMIU, a mulher se recupera rapidamente e, geralmente, se sente suficientemente bem para falar com um orientador sobre planejamento familiar enquanto se recupera O orientador pode visitar a mulher para oferecer serviços e orientação sobre planejamento familiar antes que ela saia do hospital, ou pode acompanhar a mulher a uma unidade de planejamento familiar (105, 214) (veja "Como Evitar os Abortos Repetidos").

Introdução da AMIU

Geralmente, um programa de atenção pós-aborto é introduzido em um centro nacional de treinamento ou em um hospital docente, no qual os profissionais de saúde estão treinados para usar a AMIU e tratar as complicações pós-aborto. Em seguida, o programa é disseminado aos níveis mais básicos do sistema de saúde (103, 116, 177). No entanto, independentemente do fato de que os provedores sejam treinados para substituir a curetagem uterina pela AMIU ou para continuar com a curetagem uterina convencional, os programas devem adotar um enfoque integral para o melhoramento da atenção Isto geralmente significa reconfigurar os serviços e o fluxo de pacientes além de treinar os profissionais de saúde.

A capacitação dos profissionais de saúde. O treinamento em AMIU pós-aborto requer um alto nível de cooperação técnica por parte dos treinadores com experiência, especialmente na etapa inicial. O treinamento e supervisão constante ajudam os profissionais de saúde a manter suas habilidades e garantem alta qualidade de atenção (186). O treinamento geralmente significa um curso breve e intensivo sobre as medidas básicas da AMIU, a prevenção de infecções e o planejamento familiar Em recentes projetos pilotos realizados no Egito e em Nepal, por exemplo, alguns modelos foram provados para introduzir a AMIU, por meio de programas de treinamento para médicos, de seis dias de duração, baseados na habilidade dos médicos. O Population Council forneceu treinamento em dois hospitais egípcios, e JHPIEGO ofereceu treinamento em um hospital-maternidade no Nepal. O treinamento foi concentrado na aprendizagem por meio da prática, começando pela prática em modelos anatômicos. Depois do treinamento, durante os primeiros meses, os médicos realizaram a AMIU sob atenta supervisão de um médico com experiência (103, 177). Atualmente, programas de treinamento em AMIU pós-aborto foram iniciados em mais de 20 países na África, Ásia e América Latina (186).

Seleção da unidade de saúde. A seleção da unidade apropriada é importante quando o treinamento em AMIU é apresentado pela primeira vez. O pessoal principal na unidade selecionada deve assumir o compromisso de prestar atenção pós-aborto e fornecer uma liderança sólida para adotar novas normas de alto volume de casos de complicações de aborto tratamento. Além disso, o treinamento adequado requer um alto volume de casos de complicações de aborto Sendo assim, os hospitais onde as complicações de aborto já são tratadas são uma escolha lógica para introduzir a AMIU e o pessoal pode ser treinado para substituir a curetagem uterina pela AMIU. No projeto piloto realizado no Nepal, por exemplo, o hospital-maternidade nacional de foi selecionado como a sede inicial de treinamento porque 1.400 mulheres procuram este hospital anualmente para receber tratamento para as complicações pós-aborto, e muitos profissionais médicos são ali treinados (177).

Área de tratamento. É possível que os hospitais precisem voltar a projetar as áreas de tratamento e planejar o fluxo de pacientes, para evitar atrasos desnecessários e permanências por uma noite. A realização da AMIU em um local de tratamento destinado especificamente para isto, por exemplo, libera a sala de cirurgia para outros procedimentos (127). Além disso, sendo que a mulher precisa se locomover rápida e facilmente desde a área de internação até a área de tratamento com AMIU, sua localização no hospital é crítica. No Hospital Nacional de Quênia, por exemplo, a AMIU foi instituída em uma sala de procedimentos que ficava justamente em frente à de internação (134). No Nepal, a unidade de atenção pós-aborto foi estabelecida em uma sala adjacente à de internação (177).

Manejo administrativo das pacientes. Sendo que as complicações do aborto podem ser simples ou questão de vida ou morte, um sistema de triagem ou de avaliação ajuda a administrar o fluxo de pacientes de forma que cada uma receba atenção adequada oportunamente. No projeto piloto realizado no Nepal, por exemplo, um fluxograma ajudou os profissionais de saúde a determinar a seriedade da condição de cada mulher, usando informação concisa sobre os antecedentes reprodutivos e um exame físico (177).

Equipamento e abastecimento. Apesar de que a AMIU não requer muito equipamento especializado nem muitos medicamentos, os profissionais de saúde devem implementar um sistema que assegure o constante reabastecimento de instrumental de AMIU e de outros artigos usados durante o procedimento, tais como algodão, gaze, desinfetante e sabão e materiais farmacêuticos, tais como antibióticos, anestesia local, medicamentos para o manejo da dor e líquidos intravenosos (293). Para implementar a AMIU, também é necessário coordenar com os outros departamentos do hospital, tais como a sala de internação, a farmácia, o registro médico, o laboratório clínico, o setor de equipamentos e abastecimento, assim como os departamentos cirúrgicos, obstétricos e ginecológicos, para que cada um compreenda sua função nas novas práticas de tratamento (177).

O Manejo da Dor Durante a Atenção Pós-aborto

O manejo da dor freqüentemente é um aspecto negligenciado no melhoramento da atenção pós-aborto. As mulheres muitas vezes sentem dor como resultado do método usado para induzir o aborto, assim como a dor associada à evacuação uterina, independentemente se a curetagem uterina ou AMIU foram usadas. Ainda, é provável que as mulheres estejam ansiosas e com medo. A redução da dor da mulher requer: pessoal sem preconceitos, um ambiente calmo, o uso de um nível apropriado de medicamentos para dor e orientação de apoio (146, 172, 178, 199, 249, 277). (Veja figura)

Quando disponíveis, os medicamentos para tratar a dor não devem ser negados a uma mulher recebendo atenção pós-aborto (172). Freqüentemente, no entanto, mulheres sendo tratadas para complicações pós-aborto não recebem nenhum controle para a dor—nem remédios, nem orientação. Embora em alguns casos, medicamentos, agulhas, seringas e equipamento intravenoso não estejam disponíveis, em outros, a falta de controle da dor—tanto ao nível médico quanto em termos de apoio verbal—pode refletir a atitude negativa dos provedores (3, 200, 243). No Quênia, por exemplo, alguns provedores falaram que a mulher deve sentir dor durante a AMIU para poder evitar futuros abortos em condições de risco (243).

Veja tabela

Medicamentos para o manejo da dor. Sendo que o procedimento leva somente alguns poucos minutos e que o colo uterino freqüentemente está dilatado e mole, geralmente, há pouca dor durante a AMIU (277). A dor pode ser controlada através de anestésicos locais, analgésicos, sedativos, ou alguma combinação destes três, de acordo com a seriedade da dor e a disponibilidade de medicamentos (178, 296). Os anestésicos locais entorpecem a sensação física, e os analgésicos aliviam a dor nos receptores da coluna vertebral e cérebro. Os sedativos em realidade não reduzem a dor; são utilizados para aliviar ansiedade e para relaxar os músculos.

Anestesia local. Quando é necessário dilatar o colo uterino, anestesia local é aplicada através de um bloqueio paracervical por injeção (296). Dois anestésicos locais freqüentemente usados são a Lidocaína (Xilocaína) e a Cloroprocaína (Nesacaína) (178).

A anestesia local é mais segura e menos cara do que a anestesia geral, e oferece as seguintes vantagens (178, 199):

  • A mulher está consciente durante o procedimento e, portanto, pode informar ao pessoal de saúde a respeito de qualquer mudança na sua condição .
  • A mulher se recupera entre cinco e 15 minutos, sem ter náuseas ou dor de cabeça, mais associadas com a anestesia geral.
  • Evita depressão respiratória e o reflexo suprimido da sensação de náuseas, os quais podem ocorrer sob anestesia geral, e, por fim, o risco de que ocorra uma morte relacionada com o uso da anestesia é reduzido.
  • A mulher não precisa estar em jejum antes do procedimento Informar a mulher que pode comer enquanto espera para ser atendida é especialmente importante se a mulher deve esperar muito tempo antes de receber tratamento.

Orientação sensível. Assegurar que a mulher receba orientação é uma parte crítica da substituição da anestesia geral pela anestesia local para a atenção pós-aborto. Nos locais onde a mulher recebe pouco ou nenhum medicamento para o controle da dor, a orientação é de especial importância. A mulher precisa e merece receber orientação e apoio verbal antes do tratamento como também durante o mesmo, independentemente da utilização da AMIU ou da curetagem uterina.

A orientação durante o procedimento é uma importante estratégia para controlar a dor (3, 177, 178, 243, 249, 277). O medo e a ansiedade podem aumentar a sensação de dor (30) Em seis hospitais de Quênia, por exemplo, independentemente do fato de se foram tratadas com a AMIU ou com a curetagem uterina, poucas mulheres receberam alguma informação sobre o próprio procedimento ou orientação, antes ou durante o procedimento. Somente 3% das mulheres tratadas com a AMIU receberam medicamentos para o controle da dor, e apesar de que a curetagem uterina pode ser realizada sob anestesia geral, somente 44% das mulheres tratadas com a curetagem uterina receberam medicamentos para o controle da dor. Tipicamente, antes do procedimento, as pacientes ficam nervosas e ansiosas. Durante o procedimento, os médicos e demais membros do pessoal de saúde não falaram com as pacientes, e elas ficaram mais temerosas e fisicamente tensas Sem importar se foram tratadas com a AMIU ou com a curetagem uterina, mais da metade das pacientes descreveram que sentiram uma dor "aguda" (243).

A técnica do profissional de saúde para realizar a AMIU também pode afetar o nível de dor (249, 277): um trato grosseiro, como movimentos rápidos e abruptos, durante a AMIU, pode aumentar a dor (277). Por outro lado, quando a atenção pós-aborto é prestada sem interrupções, por profissionais de saúde calmos e sem pressa, em um lugar tranqüilo, as mulheres sentem menos medo e dor (178).

Para que a orientação ajude a reduzir a dor, o provedor ou outro membro do pessoal clínico deve explicar à mulher cada passo do procedimento antes que este comece (296). Durante o tratamento, o provedor ou outro membro do pessoal de saúde deve conversar com a mulher de maneira descontraída e distraí-la para que não concentre sua atenção nos mal-estar produzido pelo procedimento (277). Em geral, um orientador ou outro membro do pessoal clínico permanece ao lado da mulher durante todo o procedimento (199, 249).

Para muitos profissionais de saúde, acostumados a tratar pacientes sob anestesia geral, a comunicação com a paciente durante o tratamento pode apresentar um desafio. Muitos provedores precisam treinamento para aprender como tranqüilizar e orientar as mulheres que permanecem acordadas durante o tratamento pós-aborto (277) (veja "Capacitação dos orientadores").

Population Reports is published by the Population Information Program, Center for Communication Programs, The Johns Hopkins School of Public Health, 111 Market Place, Suite 310, Baltimore, Maryland 21202-4012, USA



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