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Artigos de saúde

03 - Como os jovens se infectam

Os jovens, como os adultos, contraem o HIV basicamente de três formas: relações sexuais entre homens e mulheres, relações homossexuais entre homens e injeção intravenosa de drogas (158). Se a pessoa já tiver uma infecção sexualmente transmitida, este fator aumenta de duas para oito vezes a probabilidade de contrair HIV/AIDS em relações sexuais com uma pessoa infectada (96, 126, 148, 173).

O HIV também pode ser transmitido da mulher ao bebê durante a gravidez, parto ou amamentação (veja o Anexo 01). Embora a primeira geração de bebês infectados por transmissão das mães seria, atualmente, adolescente, a proporção dos que continuam vivos é provavelmente pequena (274).

Outros meios de transmissão respondem por apenas uma pequena parcela das infecções. Estas incluem a transfusão com sangue infectado e atividades que furam a pele com instrumentos não esterilizados (359).

Atividade heterossexual

O aparecimento do HIV/AIDS deu um novo significado às “relações sexuais”, especialmente entre os jovens. A forma dos jovens definirem “relações sexuais” é importante porque ajuda a determinar até que ponto eles se consideram expostos aos riscos, como eles respondem aos esforços de prevenção do HIV, e como relatam sua experiência sexual nas pesquisas.

Geralmente, as pesquisas consideram as pessoas sexualmente ativas somente quando praticam o coito vaginal. Mas outras atividades sexuais, tais como o coito anal, apesar de não provocarem a gravidez, apresentam risco de infecção de HIV/AIDS e outras IST’s. Na verdade, o coito anal heterossexual é bastante comum (110). As poucas pesquisas sobre o assunto constataram que existem diferenças consideráveis sobre o que os jovens entendem por relações sexuais (30, 44, 128, 195, 301, 303, 317, 325).

Mesmo assim, muitos jovens informam participar de atividades sexuais (veja a Tabela 02). Entre jovens pesquisados, os homens têm maior probabilidade de informar experiência sexual do que as mulheres. Muitas mulheres jovens não são sexualmente ativas; na verdade, em somente quatro países pesquisados—Canadá, Costa do Marfim, Togo e Estados Unidos —mais de metade das mulheres de 15 a 19 anos informaram ter algum tipo de experiência sexual. Além disso, nos países onde existem dados disponíveis, os homens jovens têm maior probabilidade do que as mulheres de ter múltiplos(as) parceiros(as) sexuais (veja a Figura 01).

Em alguns locais, diminuiu recentemente o nível de atividade sexual entre jovens não casados. Por exemplo, em 1996, em Lusaka, Zâmbia, apenas 35% das mulheres não casadas informaram ser sexualmente ativas, enquanto que, em 1990, esta proporção era de 92% (162). Em Tamil Nadu, na Índia, a proporção de homens jovens que informaram ter relações sexuais com parceiras ocasionais decresceu de quase 50% em 1996, a 30% em 1998 (162). Em Uganda, aumentou dois anos a idade média da primeira experiência sexual dos adolescentes das áreas urbanas, uma mudança que talvez seja responsável pelo decréscimo de 33% na prevalência do HIV entre mulheres grávidas de 15 a 19 anos de idade (14).

As mulheres jovens enfrentam um risco considerável.

O risco de se infectar com o HIV em relações sexuais desprotegidas é de 2 a 4 vezes maior para uma mulher do que para um homem (7, 171, 312). A transmissão do homem à mulher é mais provável porque, durante o coito vaginal, a área do trato genital feminino exposto às secreções sexuais do parceiro é maior do que a parte correspondente do homem. Também a concentração do HIV é geralmente mais forte no sêmen do que nas secreções sexuais da mulher (203, 388).

As mulheres adolescentes correm riscos ainda maiores do que as adultas. A vagina e o colo do útero das mulheres jovens ainda não estão totalmente desenvolvidos e são menos resistentes ao HIV e outras IST’s, tais como a clamídia e a gonorréia. As mudanças que ocorrem no trato reprodutivo durante a puberdade tornam seu tecido mais suscetível à penetração do HIV. Além disso, as mudanças hormonais relacionadas ao ciclo menstrual são geralmente acompanhadas de uma redução do muco que protege o colo ao promover sua vedação.

Esta redução da espessura pode permitir que o HIV atravesse mais facilmente. As mulheres jovens produzem um volume mínimo de secreção vaginal e, portanto, oferecem pouca barreira à transmissão do HIV (22, 140, 141, 250, 289). Agora que os estudos de infecção do HIV passaram a incluir tanto mulheres como homens, estamos descobrindo que, por razões ainda desconhecidas, as mulheres ficam mais doentes do que os homens quando expostas a uma carga virótica baixa (79, 377).

Relações entre pessoas do mesmo sexo

Estima-se que 70% da transmissão do HIV no mundo industrializado ocorre em relações sexuais entre homens. O programa UNAIDS calcula que de 5% a 10% de todos os casos mundiais de HIV são infecções transmitidas de um homem a outro (157).

A adolescência pode ser um período particularmente difícil para os jovens de ambos os sexos que estão ainda explorando sua sexualidade e experimentando relações tanto homossexuais como heterossexuais (382). Muitos jovens mantêm relações heterossexuais durante os primeiros anos da adolescência, antes de se identificarem mais tarde como homossexuais (314). Geralmente, os jovens que têm relações sexuais com pessoas do mesmo sexo são forçados a um comportamento clandestino para garantir que sua orientação sexual continue em segredo (60).

Em muitos países, são raras ou inexistentes as comunidades abertamente homossexuais. No entanto, em praticamente qualquer país, existem homens que têm relações sexuais com outros homens (inclusive praticando o coito anal ou oral), mesmo que não se considerem ou sejam considerados por outros como homossexuais (155, 157, 162, 247). Para refletir este fato, foi cunhada a frase “homens que têm relações com outros homens”, ao invés de “homens homossexuais”.

Apesar de serem poucas as pesquisas existentes sobre relações sexuais entre adolescentes do mesmo sexo nos países em desenvolvimento, sobretudo naqueles onde a prevalência do HIV é mais alta, os dados coletados nos EUA sugerem que homens jovens que têm relações com outros homens correm riscos substanciais. De acordo com os Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA (US CDC), 50% de todos os casos informados de AIDS entre homens americanos de 13 a 24 anos, em 1999, referiam-se a homens que mantinham relações sexuais com outros homens (373). Apesar das taxas de infecção por HIV nos EUA terem se reduzido entre homens adultos que têm relações sexuais com outros homens, estas taxas parecem ter aumentado para a parcela dos homens jovens, que tem sexo com outros homens especialmente se fizerem parte de minorias (374). Como muitos homens jovens que têm relações sexuais com outros homens também têm relações sexuais com mulheres, eles podem disseminar o HIV a uma parcela maior da população (10, 24, 55, 157, 160).

Apesar do risco biológico de transmissão do HIV em relações sexuais entre mulheres ser considerado baixo, o US CDC recomenda às mulheres que tomem precauções tais como o uso de luvas de borracha e protetores bucais para evitar o contato com as secreções corporais da parceira (316, 371). Como o HIV pode ser encontrado em secreções genitais, sangue menstrual e leite materno, a exposição a estes líquidos durante as relações sexuais entre mulheres poderia provocar a infecção. Além disso, as mulheres que têm relações sexuais com outras mulheres têm, em média, mais parceiras sexuais e usam mais drogas injetáveis do que outras mulheres em geral (81, 343).

Uso de drogas injetáveis

A injeção de drogas usando agulhas contaminadas com o HIV têm papel preponderante na transmissão da AIDS entre os jovens, especialmente jovens do sexo masculino. A injeção de drogas transmite o HIV rapidamente porque introduz o vírus diretamente no fluxo sanguíneo. Em alguns países, entre eles Argentina, Barein, Georgia, Irã, Itália, Cazaquistão, Portugal e Espanha, mais da metade de todos os casos de AIDS estão relacionados ao uso de drogas. No Canadá, China, Látvia, Malásia, Moldóvia, Rússia, Ucrânia e Vietnã, mais da metade das novas infecções ocorridas em 1998-1999 deram-se entre usuários de drogas intravenosas (162). Em vários países da Ásia, o uso de drogas injetáveis está provocando um crescimento explosivo das infecções de HIV.

Por exemplo, em Katmandu, no Nepal, mais da metade dos usuários de drogas injetáveis do país estão contaminados com o HIV, proporção esta que era menos de 1% no início da década de 90 (247).

Muitos usuários de drogas injetáveis são jovens. A idade média em que as pessoas usam pela primeira vez as drogas reduziu-se consideravelmente, na medida em que cresceu o fornecimento de drogas ilícitas (412). Por exemplo, nos EUA, a taxa mais alta de uso de drogas ilícitas foi observada entre pessoas de 18 a 20 anos de idade (368). A primeira vez que uma pessoa se injeta com drogas pode ser particularmente arriscada, já que provavelmente este novo usuário de drogas não dispõe do equipamento adequado e necessita de ajuda para aplicar a injeção, geralmente compartilhando agulhas contaminadas (354).

Outros meios de transmissão do HIV

As pessoas que recebem transfusões de sangue podem se infectar com o HIV se o sangue estiver contaminado. Biologicamente, a transfusão feita com sangue contaminado é a forma mais eficaz de transmissão do HIV já que grandes quantidades do vírus são introduzidas diretamente no corpo da pessoa (312). Nos EUA, nos primeiros anos da epidemia, os hemofílicos e as pessoas com distúrbios de coagulação do sangue constituíam o maior número de adolescentes infectados com o HIV por sangue contaminado. Agora que o sangue pode ser testado, é mínima a proporção de jovens infectados desta forma (100).

Nas maioria dos países de renda alta e média, é rotineiro o exame do sangue doado para detectar anticorpos do HIV. Com isto reduziu-se enormemente o risco de infecção por transfusão de sangue ou pelo uso de produtos secundários do sangue. Mas nos países de baixa renda, onde o sangue doado nem sempre é testado para detectar o HIV, este continua a ser transmitido por transfusões (7, 78). Quando não existe a rotina de exame de sangue para detectar o HIV, as mulheres jovens correm particularmente o risco de infecção quando recebem transfusões durante os partos (78).

HIV e outras Infecções Sexualmente Transmitidas

A presença de uma IST aumenta a probabilidade de transmissão do HIV (42, 52, 73). Os jovens sexualmente ativos correm risco considerável de contrair não só o HIV mas também outras IST’s porque geralmente eles têm múltiplos parceiros sexuais, praticam sexo desprotegido e—no caso de mulheres jovens—têm como parceiros sexuais homens de mais idade (232, 312, 372). Em muitos países, os jovens são os que apresentam as maiores incidências de IST’s entre todas as faixas etárias (282, 372).

Quando uma pessoa já tem uma IST, ela se torna mais infecciosa, se for soropositiva e mais suscetível à infecção, se for soronegativa. Algumas IST’s aumentam a capacidade de replicação do HIV (141, 300, 351). Além disso, as lesões e feridas causadas pelas IST’s oferecem aberturas pelas quais o HIV pode passar de uma pessoa a outra (8, 52, 126). A presença das IST’s também aumenta a presença de linfócitos CD4 no trato genital. Estes linfócitos são portadores de HIV (208).

As IST’s podem aumentar em mais de 100 vezes a quantidade de HIV depositada nas secreções genitais (418), aumentando desta forma a probabilidade de que as secreções contenham HIV suficiente para provocar a infecção (204, 312). Assim, apesar de normalmente haver maior risco de transmissão do HIV de um homem para uma mulher, se houver a presença de uma IST em qualquer um dos parceiros sexuais, a probabilidade de transmissão é igual da mulher para o homem como do homem para a mulher (126).

O tratamento das IST’s poderia ajudar a controlar a epidemia de HIV em alguns lugares (96, 126, 227, 280). Como no caso da prevenção do HIV/AIDS, quanto mais cedo começar a prevenção das IST’s, melhor. Por exemplo, em Muanza, na Tanzânia, o tratamento das IST’s reduziu a incidência das infecções de HIV em 40%, ao longo de um período de dois anos (106). Mas em Rakai, na Uganda, que empreendeu um programa semelhante de tratamento das IST’s, o efeito foi muito menor sobre a incidência do HIV (390). A principal explicação desta diferença está relacionada ao momento do tratamento. Em Muanza, o tratamento foi dado logo no início da epidemia, quando a prevalência do HIV era de 4%, ao passo que em Rakai, a prevalência do HIV já havia atingido 16% (105, 278). Como os adolescentes estão, na verdade, nos estágios iniciais da epidemia, exatamente como a população de Muanza, o tratamento das IST’s de adolescentes poderia reduzir substancialmente a transmissão do HIV (126, 227).

Population Reports is published by the Population Information Program, Center for Communication Programs, The Johns Hopkins School of Public Health, 111 Market Place, Suite 310, Baltimore, Maryland 21202-4012, USA



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