Em vários países em desenvolvimento, o recente declínio na prevalência do HIV/AIDS entre os jovens, acompanhado de sinais evidentes de mudanças nos comportamentos individuais, acenam com a esperança de controle desta epidemia:
l Na Tailândia, a incidência do HIV entre os jovens recrutados pelo exército diminuiu em 90% entre 1991 e 1995, depois que o governo adotou uma campanha abrangente de prevenção da AIDS (151).

- Em Lusaka, Zâmbia, a prevalência do HIV entre as mulheres de 15 a 19 anos caiu de 28%, em 1993, a 15%, em 1998, sendo que declínios semelhantes ocorreram em certas áreas rurais (93, 424).

- Em Uganda, vários estudos documentaram quedas na prevalência do HIV entre homens e mulheres jovens durante a década de 90 (14, 181, 254).

- Também na Tanzânia foi observada a queda recente da prevalência do HIV entre os jovens (199).

Apesar de poucos países terem realmente empreendido esforços para tratar da epidemia do HIV/AIDS, a experiência de 20 anos demonstra que são necessárias abordagens estratégicas nacionais e não somente mais projetos para conter finalmente esta epidemia (162). Na Austrália, Brasil, Senegal, Tailândia e Uganda, os programas de prevenção da AIDS devem seu sucesso relativo em parte à colaboração entre o governo, setor privado e organizações não governamentais (ONGs) (150, 151, 243, 288, 406). Uma estratégia de combate à AIDS tem maiores chances de ser sustentável quando é incluída nos orçamentos nacionais e nas metas de desenvolvimento (62). Dentro de uma estratégia de prevenção da AIDS, é essencial combinar várias abordagens, entre elas:

- Defesa e promoção da causa. Os esforços de defesa e promoção da causa informam e motivam os responsáveis pelas políticas públicas e a sociedade como um todo, em nível tanto local, regional, nacional e internacional.

- Educação e comunicação. A educação e a comunicação alertam os jovens sobre os riscos do HIV/AIDS e estimulam um comportamento mais saudável. Isto pode ser feito, por exemplo, por meio de programas nas escolas, campanhas nos meios de comunicação de massa, orientação dada por colegas ou companheiros e programas de trabalho comunitário.

- Acesso aos preservativos. Os preservativos constituem o único método anticoncepcional que também previne contra a transmissão do HIV. Ao tornar os preservativos mais facilmente disponíveis aos jovens, pode-se ajudar a controlar a disseminação do HIV/AIDS.

- Aconselhamento e exame voluntário e encaminhamento médico. O mero fato de saber qual é sua situação em termos do HIV pode levar a pessoa a um comportamento mais saudável. Além disso, na medida em que os trata-mentos tornam-se mais acessíveis, quanto mais cedo a pessoa se apresentar voluntariamente para receber orientação e submeter-se a exames, mais cedo ela poderá receber tratamento médico (156).

- Melhoria da qualidade de vida dos jovens. Os esforços de prevenção da AIDS que focalizam a proteção da saúde dos jovens terão maior impacto se a eles se associarem outros esforços para melhorar também as condições econômicas e sociais dos jovens (7).

Enquanto continuam os esforços para mudar o comporta-mento das pessoas, também começam a ganhar importância outros esforços para influenciar as normas sociais e dar poderes à comunidade para lidar com a epidemia. Os pesquisadores e responsáveis por políticas públicas reconhecem agora que o comportamento individual tem maiores chances de mudar quando o indivíduo recebe apoio da comunidade onde vive (7, 155, 156, 184, 223, 264, 329).

Como criar um ambiente mais favorável

O impacto da epidemia de AIDS teria se reduzido consideravelmente se os líderes políticos tivessem encarado a questão com maior seriedade e prontidão. Como observou a Sessão Especial sobre HIV/AIDS da Assembléia Geral das Nações Unidas em 2001: “É essencial contar com uma liderança vigorosa em todos os níveis da sociedade para podermos responder a esta epidemia” (166).

Nos países que enfrentaram o problema de forma eficaz, as diretrizes nacionais criaram um ambiente de apoio e estímulo, onde os projetos e programas podem funcionar e ser sustentáveis (156, 233). Em alguns países, os líderes reagiram de forma decisiva e contribuíram para equacionar o problema. Por exemplo, o sucesso de Uganda na luta contra o HIV/AIDS é freqüentemente atribuído em parte à liderança corajosa do Presidente Yoweri Museveni que reconheceu antecipadamente a seriedade da epidemia e deu forte estímulo aos esforços de prevenção (150). Na Índia, o primeiro-ministro instou os membros do parlamento a reconhecerem a epidemia como um dos mais graves problemas de saúde a assolar o país (247). l

Na Tailândia, depois que os relatórios do levantamento de 1989 mostraram que o país atravessava os estágios iniciais de uma epidemia de AIDS, o governo reagiu adotando uma abordagem abrangente da questão. Esta abordagem incluiu uma ampla campanha de informação pública, esforços para diminuir as visitas aos bordéis, além de um programa para promover o uso universal e contínuo dos preservativos por todos os envolvidos no comércio do sexo (chamado de Programa de 100% de Uso de Preservativos) (149, 408, 414).

Uma das mudanças mais dramáticas no comportamento individual provocadas pelos esforços do governo tailandês foi uma queda muito forte no número de jovens que procuravam as trabalhadoras do sexo para ter sua primeira experiência sexual (48). Agora, é quase universal o uso de preservativos pelas trabalhadoras do sexo cuja base de operação é um bordel, se bem que este uso continue incomum nos contatos sexuais informais ou fortuitos (155, 408). Mesmo assim, a vigorosa atuação da Tailândia conseguiu reduzir a prevalência do HIV/AIDS entre adultos a menos do que 2%, estimando-se que esta seria de 10–15% se não houvesse os esforços de prevenção (247).

No Camboja, depois que os relatórios do levantamento da situação em 1998 indicaram 40% de prevalência de HIV entre trabalhadoras do sexo, o governo copiou da Tailândia a estratégia “100% de Uso de Preservativos”.

O resultado foi o aumento considerável do uso de preservativos nos bordéis. Em 1997, cerca de 40% das trabalhadoras do sexo baseadas em bordéis usavam preservativos com seus clientes; em 1999, esta cifra já atingia o dobro, 80% (162).

Da mesma forma, no Senegal, quando os primeiros sinais de HIV/AIDS ficaran patentes em 1986, o governo passou a enfrentar imediatamente o problema, conquistando o apoio de grupos comunitários, trabalhando com líderes religiosos e introduzindo a prevenção da AIDS nos currículos das escolas primária e secundária. (Veja a figura).

As campanhas de comunicação também chegaram ao público por meio do rádio, das mesquitas e dos mercados. Recomendou-se aos pais e outros adultos que discutissem o HIV/AIDS com seus filhos. Como resultado, a prevalência do HIV entre mulheres grávidas manteve-se inferior a 2% e não aparenta tendência de subida (288). Além disso, o uso de preservativos elevou-se consideravelmente entre os jovens. Hoje, somente cerca de 10% dos jovens informam que não usam preservativos em contatos sexuais informais ou fortuitos.

Já outros governos prejudicaram a prevenção da AIDS ao fazer declarações e assumir posições que perpetuam a falta de entendimento e a divisão da sociedade quanto à questão do HIV/AIDS e suas vítimas. Por exemplo, em 2000, o presidente da África do Sul, Thabo Mbeki, levantou dúvidas publicamente sobre o conceito de que o HIV causa a AIDS, isto num país onde existem mais pessoas infectadas pelo HIV do que qualquer outro país do mundo (162). Na Argentina, um projeto para melhorar a condição da saúde reprodutiva dos jovens—inclusive a prevenção do HIV—foi totalmente inter-rompido porque se tornou um ponto de discórdia durante a campanha eleitoral (241). (Veja a figura).

Se mais líderes não começarem a falar francamente e a derrubar a barreira de silêncio, vergonha e culpa que cerca a questão da AIDS, não restará nenhuma esperança de empreender um esforço amplo e vigoroso contra a epidemia (162). A liderança do governo é particularmente importante para defender os jovens, que raramente ocupam posição de autoridade e não dispõem de espaço para falar em defesa de si próprios.

Defesa e promoção da causa. A defesa e promoção da causa podem estimular ações efetivas em nome da saúde reprodutiva incluindo prevenção do HIV/AIDS (136, 378). As agências internacionais incluindo as Nações Unidas e suas várias agências podem fazer mais pela defesa e promoção da causa no tema da AIDS como um assunto de desenvolvimento global e incrementar o apoio internacional. Isto é particularmente necessário para focalizar nos jovens.

Em alguns países, a atuação de grupos de defesa e promoção da causa tem grande potencial para beneficiar os jovens. Nas Filipinas, por exemplo, o trabalho de promoção de uma coalizão de ONG’s conseguiu a aprovação de leis que impedem a obrigatoriedade de exames de HIV, garantem o direito à privacidade e torna ilegal a discriminação dos portadores do HIV/AIDS (136). Este trabalho de promoção e defesa de direitos foi também o responsável pela aprovação da Lei de AIDS das Filipinas, de 1998, a qual estabelece os dispositivos legais que permitem o cumprimento da regulamentação em nível local (247). Existem grupos militantes que tentam introduzir em Botsuana um programa de educação sobre o HIV/AIDS nas escolas e, no Camboja, a educação de AIDS para garçonetes jovens de bares e clubes (112). No Nepal, existem grupos que defendem os direitos de adolescentes e das moças vítimas do tráfico de prostituição (56).

O Projeto Centro-Americano de Prevenção do HIV/AIDS (PASCA) trabalha com o fim de sedimentar a colaboração entre parlamentares da região, permitindo o intercâmbio de informações sobre as questões relacionadas à AIDS. O projeto motivou líderes de Honduras, Nicarágua, Panamá e El Salvador a assinar a Declaração de San Salvador, que se concentra na abordagem das questões enfrentadas pela juventude (112).

Alguns jovens portadores do HIV/AIDS começaram eles próprios a participar destes grupos de promoção e defesa (397). Na África do Sul, Nkosi Johnson, um garoto de 12 anos que foi infectado quando nasceu, tornou-se uma voz convincente em defesa das crianças que vivem com o HIV/AIDS. Depois que uma escola recusou sua matrícula por ser portador do HIV, ele conseguiu atrair a atenção do então presidente Nelson Mandela. Como resultado, o parlamento acabou aprovando uma lei que garante o direitos das crianças infectadas com o HIV, inclusive Nkosi, de freqüentar a escola (63). Nkosi morreu de AIDS em junho de 2001.

Recursos. Continuam insuficientes os recursos alocados à prevenção do HIV/AIDS (403). Apesar de cada vez mais políticos reconhecerem publicamente o problema do HIV/AIDS, raramente os governos dedicam recursos suficientes para se empreender uma ação eficaz contra a epidemia (162). Na verdade, entre 1988 e 1997, enquanto o HIV se disseminava, a proporção entre o volume de recursos doados para a assistência e o número de portadores do HIV reduziu-se em mais da metade (16).

Pior ainda, os recursos dedicados à luta contra a AIDS não estão atingindo aqueles que mais os necessitam. Apesar de 95% dos portadores de HIV viverem em países em desenvolvimento, 95% do volume total de recursos dedicados à prevenção da AIDS é gasto nos países industrializados (265). De acordo com a UNAIDS, é necessário dispor de 7 a 10 bilhões de dólares anualmente para a prevenção da AIDS e atendimento dos pacientes desta doença nos países de renda baixa e média, sobretudo na África. No entanto, gasta-se atualmente cinco vezes menos do que esta soma (163, 167). 1

Educação sobre a AIDS

Em junho de 2001, os estados membros participantes da Sessão Especial sobre a AIDS da Assembléia Geral das Nações Unidas decidiram “procurar garantir que, até 2005, pelo menos 90% dos jovens de idade entre 15 e 24 anos de ambos os sexos tenham acesso à informação e educação necessárias para desenvolver as habilidades vitais de que carecem para reduzir sua vulnerabilidade à infecção pelo HIV” (366). Uma forma de atingir esta meta, pelo menos em teoria, é por meio do sistema educacional de um país—sobretudo se os programas atingirem os alunos em idade ainda mais jovem, antes que muitos deles comecem a abandonar a escola (65). Na Conferência Internacional sobre a AIDS, realizada em Durban em 2000, o Simpósio “A Prevenção Funciona” recomendou que a educação sobre o HIV/AIDS comece o mais cedo possível, incluindo mesmo crianças de apenas cinco anos de idade (180).

No entanto, existe muito desacordo quanto à educação sobre HIV/AIDS—inclusive o que ensinar, a que faixa de idade, em que ambientes, por quem, e com que finalidade. As pressões políticas geralmente mantêm a educação sexual—e, conseqüentemente, a educação sobre o HIV/AIDS—fora das salas de aula. A continuidade de certas atitudes quanto à sexualidade e o comportamento dos jovens acaba sendo uma obstrução à educação sobre a AIDS, mesmo quando já existe um compromisso assumido nacionalmente de tratar desta (329) (ver a pág. 11). Apesar destes obstáculos, alguns programas escolares parecem ter progredido razoavelmente, se bem que ainda existe pouca evidência como resultado de avaliações de programas (327).

Certas avaliações bastante abrangentes foram realizadas para examinar o impacto dos programas de educação sobre o HIV no mundo inteiro. No Canadá e nos EUA, os pesquisadores observaram que um terço dos 28 programas examinados tiveram o efeito de retardar a idade de iniciação sexual dos estudantes que deles participaram (191). Uma análise mais recente, que considerou os programas educacionais implantados em escolas da Namíbia, Nigéria, África do Sul e Zimbábue, observou que alguns dos programas contribuíram para retardar a iniciação sexual dos jovens, para diminuir o número de parceiros sexuais e para aumentar o uso de anticoncepcionais (430). Por exemplo, na Namíbia, um currículo que enfatizava a abstinência sexual e práticas sexuais mais seguras ajudou algumas alunas a retardar o início da atividade sexual mas não conseguiu aumentar a abstinência ou o uso dos preservativos de modo geral (437). No Brasil, os alunos que participaram de um programa de orientação sobre AIDS nas escolas declararam ter menos parceiros sexuais do que os alunos de escolas onde não havia o programa de AIDS (58).

Entre os mais importantes componentes dos programas de orientação da juventude sobre a AIDS está a abordagem da pressão exercida por colegas e amigos e das normas que estimulam o comportamento de risco (53, 190). Para mudar o comportamento arriscado dos jovens, é preciso não só dar-lhes informações mas também ensinar-lhes como recusar os convites sexuais e como negociar com seus parceiros sexuais.

Na Tailândia, um programa abrangente de orientação aos jovens incluía exercícios de resolução de problemas, representação de papéis e análise dos “elementos que provocam” o comportamento sexual arriscado (tais como consumo de bebidas alcoólicas). Este programa ajudou a alcançar uma queda de 50% de novos casos de HIV e a incidência das IST’s entre os jovens participantes do programa foi sete vezes inferior à incidência constatada em um grupo de controle que não recebeu orientação sobre a AIDS (49).

Os pesquisadores conseguiram identificar quais são os principais elementos dos programas de orientação sobre o HIV/AIDS, baseados principalmente nos estudos realizados nos EUA (190, 191). Os programas com maiores chances de êxito são os que:

- concentram-se na redução de comportamentos sexuais arriscados específicos;

- usam abordagens teóricas, que já demonstraram funcionar na mudança de comportamento, como base para o desenvolvimento de programas;

- passam uma mensagem clara sobre a atividade sexual e o uso de preservativos e continuam sempre a reforçar esta mensagem;

- oferecem informações básicas e precisas sobre os riscos da atividade sexual dos adolescentes, sobre os métodos para evitar ter relações sexuais e sobre o uso de preservativos contra a infecção de HIV;

- não ignoram a pressão de amigos e colegas e outras pressões sociais que incentivam os jovens a serem sexualmente ativos;

- discutem modelos e práticas de comunicação, negociação e técnicas de recusa;

- usam uma variedade de métodos de ensino que envolvem os participantes e ajudam a personalizar a informação;

- usam métodos e materiais de ensino adequados à idade, experiência sexual e características culturais dos alunos;

- selecionam professores que acreditam no programa e os capacitam para serem mais eficazes.

No entanto, ainda são necessárias mais avaliações sobre os programas de orientação sobre a AIDS praticados em países em desenvolvimento e dirigidos aos jovens, tanto dentro como fora das escolas (436).

Os programas de orientação sobre HIV/AIDS devem ser adequados a cada faixa de idade. Por exemplo, os programas dirigidos a adolescentes mais jovens devem concentrar-se nas táticas para evitar ou adiar a prática sexual, enquanto que os dirigidos a adolescentes mais velhos devem incluir discussões sobre preservativos e outros métodos anticoncepcionais, além do estímulo à abstinência (7, 53, 193). Evidentemente, a orientação não pode ajudar os jovens que não conseguem evitar ou adiar sua prática sexual, mesmo que desejem fazer isto, por exemplo, as jovens traficadas para a prostituição ou estupradas em campos de refugiados.

Educação dada pelos próprios companheiros. Muitas estratégias voltadas à juventude fazem da orientação dada pelos companheiros um aspecto essencial de sua abordagem (80). Talvez a meta mais importante da orientação dada por companheiros seja a de estabelecer parâmetros de comportamento aceitável. Quando os próprios jovens têm um papel a cumprir no desenvolvimento de normas sociais e de grupo que protegem contra a infecção pelo HIV, eles servem como modelos de conduta que inspiram a mudança de comportamentos (272).

A maior parte dos jovens acredita em educadores recrutados entre seus próprios companheiros, porque estes sabem como se comunicar com outros jovens e dão exemplos de comportamento nos quais os outros realmente acreditam. Os companheiros educadores também ajudam os outros jovens a aprender técnicas especiais tais como a negociação sexual e a auto-afirmação (65, 77, 80, 179). (Veja a figura).

Para que os programas ministrados por companheiros educa-dores sejam eficazes, é essencial também capacitar estas pessoas, inclusive com sessões de acompanhamento que reforçam seu conhecimento, valores e habilidades (129, 194, 347).A capacitação não só deve garantir que os companheiros educadores saibam como dar orientação sobre o HIV/AIDS, mas também que eles possam ver as coisas da perspectiva dos jovens que tentam alcançar (129).

Historias de HIV/AIDS: Companheiros Educadores

Uma grande variedade de programas de AIDS que utiliza companheiros educadores em países em desenvolvimento consegue atingir os jovens, inclusive na Indonésia (139), Peru (431), Quênia (156), Tailândia (49, 85) e Zâmbia (285, 331). Apesar da evidência apresentada por avaliações ser ainda pequena, já foi constatado que os programas de companheiros educadores reduzem a incidência de IST’s, inclusive o HIV, modificam os comportamentos de risco e melhoram a saúde em geral (129, 179), inclusive entre os próprios companheiros educadores (269). Por exemplo, um programa de companheiros educadores dos EUA, voltado para os jovens, provocou um aumento de 45 a 55% no uso de preservativos entre os participantes pesquisados (272). No Peru, se não fosse o projeto de companheiros educadores denominado “Es Salud”, o uso de preservativos por parte da juventude na área do projeto teria sido 39% inferior (431).

Imagina-se que a orientação dada por colegas, amigos ou companheiros seja mais econômica porque depende do trabalho voluntário. No entanto, seus custos podem elevar-se pois é preciso capacitar, apoiar, equipar e supervisionar os companheiros educadores (129). A alta rotatividade que ocorre entre companheiros educadores exige um recrutamento contínuo e o capacitação de substitutos. Além disso, os programas de educação por companheiros também necessitam de profissionais para orientar e dar apoio aos mesmos. Apesar de haver um consenso cada vez maior de que os companheiros educadores deveriam ser remunerados de alguma forma, a experiência adverte contra uma remuneração em excesso, que poderia distanciar os companheiros educadores de seu público (82, 129, 347).

Comunicação pelos meios de massa

Os meios de comunicação de massa—especialmente a tele-visão e o rádio—alcançam grandes números de pessoas jovens em todo o mundo e exercem uma influência enorme. Um levantamento de escolares de 12 anos em 23 países, que dispunham de eletricidade em seus lares, mostrou que mais de 90% deles via uma média de 3 horas de televisão por dia (365). Em praticamente todos os países em desenvolvimento, a maior parte das mulheres de 15 a 19 anos têm acesso regular à televisão e rádio (45). Apesar dos jovens receberem muita informação sobre saúde reprodutiva nos programas de mídia de massa, na verdade muitos destes programas encorajam atitudes e comportamentos não seguros e passam uma imagem do sexo que valoriza correr riscos (23, 346).

Cada vez mais, os grupos de saúde reprodutiva trabalham com a mídia de massa e a indústria do entretenimento para estimular apresentações mais corretas e saudáveis da questão sexual e para aumentar o nível de instrução entre os jovens com a utilização da mídia (263). Uma análise da Europa em 1999 constatou que os meios de comunicação de massa promoviam uma discussão franca e aberta sobre a sexualidade responsável. As mensagens encorajavam a sexualidade saudável e não davam destaque ao medo e à vergonha (23). Nos EUA, o “Media Project” rende homenagem às organizações de mídia que incluem caracterizações precisas e honestas da sexualidade em seus programas (234). Na África do Sul, um programa da Soul City ajuda os jovens a entender que os programas de rádio e televisão nem sempre refletem a realidade e que os ouvintes e telespectadores devem examinar critica-mente o que vêem e ouvem na mídia (246).

Como o entretenimento oferecido pelos meios de comunicação de massa é extremamente popular, ele pode atingir os jovens com informações positivas sobre a saúde. Em Uganda, por exemplo, a campanha “Sexo Seguro ou AIDS”, que estimulava os jovens a tomar decisões responsáveis sobre o HIV/AIDS, conseguiu alcançar 92% de seu público alvo (210). Em Zimbábue, uma campanha de comunicação semelhante atingiu 97% dos jovens pesquisados (182). Em Botsuana, a campanha de meios de massa “Tsa Banana”, que buscava melhorar a saúde reprodutiva dos adolescentes, atingiu cerca de 70% desta faixa de idade (114).

A comunicação de massa pode ser um meio eficiente para alcançar e influenciar os jovens. Por exemplo, no Quênia, um programa de rádio que respondia a telefonemas de ouvintes jovens tinha um custo de apenas 3 centavos de dólar por ouvinte alcançado. Já o custo para fazer com que uma pessoa tome providências para melhorar sua saúde reprodutiva—por exemplo, visitando uma clínica de saúde—era de 12 centavos (188).

Os programas de prevenção da AIDS podem usar uma grande variedade de meios, inclusive a dança, o teatro, o teatro de rua e os eventos esportivos, além da televisão, rádio e imprensa escrita. Os programas tais como “Africa Alive!” utilizam artistas populares e grandes nomes dos esportes para alcançar os jovens com mensagens sobre o HIV/AIDS (146, 152, 159, 206). Diferentes canais de comunicação atingem públicos diferentes e as mensagens são mais eficazes quando reforçadas por vários canais de comunicação ao mesmo tempo (182, 210).

A comunicação feita através dos meios de massa pode levar a um comportamento positivo de saúde. Em Zimbábue, por exemplo, os jovens atingidos por uma campanha que os estimulava a “responder não” às propostas sexuais tinham 2,5 vezes mais chances do que os jovens não atingidos pela campanha de mudar seu comportamento sexual para melhor (182). Em Zâmbia, os adolescentes expostos a uma campanha de TV promovendo a abstinência e o uso do preservativo tinham 87% mais chance de usá-los. Além disso, os telespectadores tinham 46% mais chance de estar praticando a abstinência sexual ou de ter recomeçado a praticá-la (439). Em Uganda, o uso de preservativos discutido entre os próprios rapazes sexualmente ativos passou de 33% a 70% depois da campanha “Sexo Seguro ou AIDS”, e de 58% a 70% entre as moças (210). Na África do Sul, 38% dos jovens que viam o programa de TV, “Soul City”, informaram usar preservativos, comparados com 26% dos que não viam o programa (323).

Os programas dos meios de massa não podem tratar de todos os aspectos da prevenção do HIV (114, 210). A experiência mostra que os programas de comunicação mais eficazes combinam tanto os meios de massa como a comunicação interpessoal, tal como a educação por companheiros, ministrada em pequenos grupos (296).

Uso de preservativos

O aumento do uso dos preservativos é essencial para controlar a disseminação do HIV/AIDS. Os preservativos são os únicos métodos anticoncepcionais que oferecem proteção dupla: eles protegem contra infecções e contra a gravidez (veja o quadro na pág. 20). Apesar da necessidade crescente, o apoio mundial de doadores à aquisição de preservativos diminuiu de US$68 milhões, em 1996, a US$38 milhões, em 1999 (291).

A maioria das pessoas solteiras que têm relações sexuais não usa os preservativos. Por exemplo, em países pesquisados na região do sub-Saara da África, o percentual de mulheres sexualmente ativas mas não casadas, de idade entre 15 e 19 anos, que declararam ter usado preservativo em seu encontro sexual mais recente, variou de 2% a 18% . Na Colômbia, Peru e Cazaquistão, entre um quinto e um terço usavam preservativos. O uso do preservativo entre homens jovens solteiros e sexualmente ativos era um pouco mais elevado.

A melhoria do acesso aos preservativos poderá aumentar seu uso (66, 71). O marketing social dos preservativos—a promoção de comportamentos reprodutivos saudáveis e a venda de preservativos a preços subsidiados—aumenta tanto a demanda como a oferta dos mesmos (83, 95). O marketing social pode tornar os preservativos mais conhecidos, mais econômicos e mais disponíveis em lojas, farmácias e outros estabelecimentos varejistas. Em pesquisas, os jovens dizem que o setor privado—particularmente os pontos de vendas no varejo— são sua fonte preferida para o abastecimento de preservativos (224, 237).

Alguns programas de marketing social focalizaram com muito sucesso os adolescentes, inclusive o projeto Marketing Social para a Saúde Reprodutiva Adolescente (SMASH) levado a cabo em África do Sul, Botsuana, Camarões e Guiné . Este programa utilizava mensagens de rádio e televisão, indicando estabelecimentos simpáticos aos jovens e onde estes podiam comprar preservativos e ser aconselhados, e usando atividades de contato direto tais como programas de companheiros educadores ou atividades em clubes freqüentados por jovens. Como resultado da aplicação do projeto SMASH nos quatro países, aumentou a conscientização sobre os preservativos, enquanto que diminuíram as barreiras ao seu uso, tais como o receio de comprá-los e a dificuldade em discuti-los com um parceiro ou parceira (296). (Veja a figura 03).

Alguns programas de marketing social estão conseguindo colocar à disposição o preservativo feminino, se bem que de forma ainda limitada. O preservativo feminino é um método anticoncepcional que a mulher pode controlar e que também previne contra o HIV/AIDS (117). A experiência com o marketing social dos preservativos femininos em Zâmbia e Zimbábue sugere que as mulheres necessitam de orientação considerável e de outros meios de apoio para continuarem a usá-los (5, 84, 258). Mesmo aos preços subsidiados do marketing social, os preservativos femininos ainda são muito mais caros que os masculinos e fora do alcance financeiro de muitos adolescentes (84, 291). Muitas organizações públicas colocam os preservativos masculinos à disposição gratuitamente, mas não os femininos (229). (Veja a figura ).

Leia o Anexo 04: Proteção dupla para evitar a gravidez e o HIV/AIDS (Clique aqui)

Busca voluntária de orientação, exame e encaminhamento

Os exames preventivos de HIV/AIDS apresentam muitas vantagens, especialmente para os jovens, apesar de serem ainda raros em muitos países. Sobretudo na medida em que os tratamentos da infecção de HIV tornam-se mais disponíveis, os exames preventivos e sessões de orientação podem permitir um atendimento mais rápido, melhorar o controle médico das doenças relacionadas ao HIV e oferecer uma oportunidade de redução da transmissão perinatal do HIV.

Ainda não se chegou a uma conclusão no debate para saber se o fato de submeter-se ao exame de HIV gera um comportamento mais seguro (404). Alguns pesquisadores mostraram que, quando ficam sabendo que são soropositivas, algumas pessoas infectadas modificam seu comportamento para evitar transmitir o HIV (385). Além disso, o início da terapia antiretroviral o mais rápido possível permite reduzir a carga viral (102) e pode, portanto, reduzir o risco de transmissão do HIV. Quando o resultado do exame é negativo, a pessoa pode sentir-se mais motivada a adotar um plano para evitar a infecção futura.

No entanto, poucos são os jovens que se submetem aos exames, mesmo em países onde a epidemia de HIV/AIDS é mais grave. Existem várias razões para isto. Primeiro, muitos países têm poucos laboratórios de exames. Segundo, não existe tratamento para os portadores do HIV, então muitos se perguntam: para que fazer um exame? Terceiro, o estigma da infecção pelo HIV pode afastar muitos jovens, da mesma forma que faz com os adultos. Seja qual for a idade, muitas pessoas decidem não se submeter a um exame até que os sintomas comecem a aparecer ou até que um cônjuge, companheiro ou parceiro sexual morra de AIDS (433). Enquanto isto, estas pessoas podem estar transmitindo o HIV a outras pessoas, durante anos a fio.

Entre os jovens, existem outras barreiras ao exame voluntário, as quais incluem a falta de informação, a impressão que muitos têm de que seu risco é muito baixo, a falta de confidencialidade dos exames, os custos, os problemas de transportes e a existência de leis exigindo a autorização dos pais (116, 121, 286). Um estudo realizado nos EUA constatou que o número de adolescentes que fizeram exame de HIV/AIDS aumentou em 150% depois de extinta a exigência de autorização dos pais (235). Alguns países impõem restrições administrativas que podem desestimular a submissão voluntária ao exame de HIV (57).

É essencial contar com a confidencialidade médica no caso dos exames de HIV. O direito à confidencialidade é reconhecido pela Convenção da ONU sobre os Direitos da Criança (202). No entanto, esta confidencialidade é freqüentemente comprometida. Por exemplo, no Quênia, quase um terço dos adolescentes pesquisados receberam os resultados de seu exame por carta ou por intermédio dos próprios pais, e não em uma consulta privada com um profissional de saúde (130). Na Rússia, os esforços para acompanhar o número de casos de portadores do HIV pode deixar rastros que compro-metem a confidencialidade (136).

Os programas criados para aumentar o número de exames necessitam montar redes sólidas de encaminhamento que ajudem os jovens, seja qual for sua condição com relação ao HIV. Por exemplo, os locais de exames podem ter ligações com outros programas que ajudam os soronegativos a adotar planos para evitar os riscos, bem como com programas que ajudam os soropositivos a obter atendimento médico. Os exames voluntários também oferecem uma oportunidade de encaminhar os jovens a outros serviços de saúde reprodutiva, especialmente os voltados à prevenção da gravidez e trata-mento de IST’s. Mas os sistemas de encaminhamento são raros (130). Para poder encaminhar melhor os jovens, talvez seja necessário contar com sistemas de avaliação, capacitação de pessoal e acompanhamento clínico em níveis ainda melhores do que para os adultos (311).

Questões psicológicas e éticas. Um exame de HIV/AIDS deixa qualquer indivíduo nervoso e preocupado, particular-mente os jovens (185, 311). Se o resultado de seu exame for positivo, o jovem gostaria de continuar a crer na sua invencibilidade, porém tem que se confrontar com sua própria mortalidade. Poderá levar meses até que aceite sua condição e busque tratamento (337). No entanto, é animador constatar que os jovens com risco elevado de infecção de HIV são mais inclinados do que outros jovens a submeter-se aos exames e a voltar para saber dos resultados, talvez porque saibam que seu comportamento os coloca em risco (309, 383).

Muitos jovens soropositivos necessitam de cuidados especiais e de orientação. No entanto, em muitos países, se é que a orientação sobre HIV/AIDS é oferecida, ela é oferecida em muitos dos locais onde se faz o exame somente em sessões únicas e curtas, sem oportunidade para discutir os problemas a fundo (286, 311). Muitos serviços de saúde reconhecem que a qualidade da orientação ou aconselhamento necessita ser melhorada (91).

Os serviços e os profissionais de saúde podem lidar com as preocupações dos jovens quanto aos resultados dos exames, ao discutir com eles o processo e até ao representar possíveis situações, mostrando a eles como revelar os resultados a um parceiro ou aos pais, ou ainda como enfrentar os possíveis resultados do exame (337). Os serviços e profissionais de saúde podem também ajudar os adolescentes a preparar uma estratégia de manutenção da saúde, inclusive a adoção de práticas sexuais mais seguras.

Muitos serviços ou profissionais de saúde não sabem muito bem ou não se sentem à vontade para tratar das questões de HIV/AIDS com os jovens. Alguns até se perguntam se podem legalmente examinar os jovens e oferecer serviços preventivos. Em Gana, uma das principais preocupações dos serviços de saúde era quanto à legalidade de oferecer anticoncepcionais aos jovens. Muitos temiam ofender certas normas adotadas pela comunidade (230). Existem também os serviços ou profissionais de saúde que não aprovam a atividade sexual de adolescentes e chegam a repreender os jovens ou a negar-lhes informações (133, 183, 237). Pior ainda, muitas clientes do sexo feminino já foram assediadas sexualmente por profissionais de saúde do sexo masculino (59).

Pesquisadores dos EUA propuseram um conjunto de critérios para tornar os locais de exames ambientes mais acolhedores aos jovens (121). Apesar destes critérios se basearem em contextos econômicos e culturais específicos, eles também podem ajudar em outras partes. Para atrair mais jovens, um serviço de saúde especializado no exame de HIV deve:

- demonstrar respeito pelos jovens,
- oferecer exames gratuitos,
- oferecer uma ampla gama de serviços dirigidos aos jovens,
- garantir a confidencialidade,
- não exigir o consentimento dos pais,
- oferecer opções de exames orais ou com retirada de sangue,
- ter localização conveniente, de fácil acesso por transporte público,
- fazer somente as perguntas absolutamente necessárias,
- ter pouca burocracia.

Tratamento e atendimento relacionado ao HIV

Para milhões de pessoas jovens que vivem com o HIV/AIDS, existe pouco tratamento e atendimento disponível. Na verdade, para a maioria dos jovens dos países afetados mais drasticamente pela epidemia de HIV/AIDS, não existe absolutamente nenhum tratamento. Apesar de haver maior disponibilidade de tratamento para outras doenças tais como as IST’s e as infecções oportunistas, muitos jovens não têm condições de pagar por este tratamento. Além disso, não podem pedir ajuda financeira aos pais ou outras pessoas para não revelar que estão infectados (82).

Leia o Anexo 05: Crianças órfãs devido à AIDS: um novo desafio (Clique aqui)

Por outro lado, os governos da maioria dos países em desenvolvimento afetados gravemente pela AIDS não dispõem do grande volume de recursos necessários para tratar os pacientes de AIDS. O Brasil reduziu à metade as mortes causadas pela AIDS ao oferecer medicamentos genéricos contra a AIDS, ao custo de 4.500 dólares por paciente por ano, enquanto que, nos Estados Unidos, medicamentos semelhantes custam de 12 a 15.000 dólares. Mas mesmo este custo reduzido conseguido pelo Brasil é muito superior ao que a maioria dos países africanos poderia pagar.

Mesmo que os preços dos medicamentos de AIDS baixem consideravelmente, como prometido recentemente pelas grandes multinacionais farmacêuticas, os mais necessitados ainda assim serão incapazes de pagar por tais medicamentos (16). No entanto, houve esforços recentes para permitir a importação de medicamentos genéricos mais baratos, sem medo de que os fabricantes de produtos farmacêuticos movam processos de perdas e danos, o que acena com esperanças para o futuro. Em 2001, os maiores fabricantes de medicamentos de AIDS concordaram em desistir do processo que haviam movido contra o governo da África do Sul, o qual decidiu importar medicamentos mais baratos contra a AIDS (61). Vários outros países estão procurando fabricar seus próprios medicamentos contra a AIDS ou comprar versões genéricas dos mesmos.

Para lidar com o HIV/AIDS entre os jovens, é necessário dispor de uma variedade de redes de assistência e encaminha-mento que possam lidar com seus problemas (132). Como no caso de outras doenças crônicas, é difícil seguir o regime rígido de tratamentos complexos e medicamentos contra o HIV, sobretudo quando se é jovem. Para manter os jovens no sis-tema de saúde, é essencial adotar uma abordagem equilibrada, ou seja, ajudar os jovens a resolver seus problemas pessoais e, ao mesmo tempo, adotar um plano realista de prevenção e atendimento (405). Os serviços e os profissionais de saúde têm que estar atentos à falta de maturidade dos jovens e à sua dificuldade em seguir planos de tratamento (311). Mas note-se que muitos provedores de serviços de saúde nunca receberam capacitação sobre o tratamento do HIV ou sobre como se preparar especialmente para atender clientes jovens (132, 324).

Com o advento da terapia antiretroviral iniciou-se também um importante debate sobre os méritos relativos da prevenção em comparação com o tratamento e atendimento médico. Muitos países industrializados e vários países em desenvolvimento, entre eles o Brasil e a Coréia do Sul, têm recursos suficientes para dedicar ao tratamento e à prevenção. Mas outros países têm que decidir—o que é muito difícil— entre enfatizar a prevenção ou o tratamento, porque os recursos disponíveis para ambas as opções vêm da mesma fonte. Outros estão tentando uma solução intermediária (62). A prevenção ainda é o lema dos programas de HIV/AIDS dirigidos aos jovens, pois sua meta é tentar garantir que nenhum outro jovem seja infectado. Ao mesmo tempo, deve-se disponibilizar, sempre que possível, o tratamento do HIV/AIDS e das infecções oportunistas e a terapia antiretroviral.

A questão do sustento dos jovens

Para ajudar os jovens a evitar o HIV/AIDS, é preciso também ajudá-los a melhorar as condições sociais que os colocam em risco. Certas iniciativas recentes buscam evitar as condições que estimulam a disseminação do HIV, aproveitando modelos implantados anteriormente de redução da pobreza (290, 307). Estas iniciativas incluem:

- Ajudar os jovens a encontrar emprego e aproveitar outras oportunidades;

- Oferecer crédito e outros tipos de assistência financeira para que possam receber capacitação profissional e aprender técnicas de desenvolvimento de negócios;

- Criar instituições, alianças e redes que se dediquem a melhorar as habilidades econômicas da juventude; e

- Promover mudanças políticas e sociais que ajudem a melhorar as condições de vida das pessoas.

Apesar de existir uma ampla gama de programas que tratam do sustento dos jovens, a maioria deles é de pequeno porte (307). Só mais recentemente eles começaram a interligar a prevenção do HIV/AIDS com outras atividades. Muitos deles concentram-se na assistência a crianças que o HIV/AIDS deixou órfãs (veja o quadro na página ao lado). Outros oferecem orientação e treinamento profissional, como na Tailândia, onde são concedidas bolsas de estudo a jovens para evitar que sejam vendidas à prostituição e permitir que voltem para a escola (176).

Alguns projetos de garantia da subsistência dos jovens oferecem-lhes oportunidades para iniciar seus próprios negócios, pagar taxas escolares ou comprar alimentos (67, 290). Em Bangladesh, a ONG “Action AIDS” ajuda jovens do sexo feminino a se tornarem mini-empresárias. Em 1998, cerca de 547 mulheres receberam empréstimos para iniciar micro-empresas (76). Na Índia, a organização filantrópica “Deepak Charitable Trust” assume a operação de clínicas onde jovens de ambos os sexos podem receber informações sobre a saúde reprodutiva, inclusive sobre o HIV/AIDS (429).

Mas alguns programas podem se deparar com problemas se não forem muito bem concebidos. Por exemplo, no Quênia, um grupo de mulheres soropositivas recebeu empréstimo para levar adiante um projeto agrícola, mas depois da colheita ninguém queria comprar seus produtos (67). Além disso, empréstimos feitos a jovens podem gerar questionamentos éticos e legais, tais como: deve-se permitir a um jovem que assuma uma dívida? O que os jovens podem dar como garantia do empréstimo? E como proteger o crédito oferecido aos jovens contra certos adultos inescrupulosos? (25)

O impacto das abordagens centradas na questão do sustento e subsistência dos jovens pode variar consideravelmente Ele depende dos fatores que motivamos adolescentes a correr riscos sexuais e da probabilidade de exposição ao HIV/AIDS.

Mesmo assim, estas abordagens podem ser complementos importantes a outros esforços tais como os de educação sexual, comunicação pelos meios de massa e orientação e aconselhamento. E na medida em que o relacionamento sexual dos jovens ligar-se às suas necessidades econômicas, as abordagens de sustento e subsistência podem ter um papel crucial. (Veja a figura ).

Population Reports is published by the Population Information Program, Center for Communication Programs, The Johns Hopkins School of Public Health, 111 Market Place, Suite 310, Baltimore, Maryland 21202-4012, USA

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