As conseqüências negativas do abuso estendem-se além da saúde reprodutiva e sexual das mulheres e atingem também sua saúde geral, o bem-estar de seus filhos e até a conjuntura econômica e social das nações. Ao esgotar a energia de mulheres, solapando sua confiança e comprometendo sua saúde, a violência sexual priva a sociedade da participação plena das mulheres. Como observou um relatório sobre violência da UNIFEM: “As mulheres não podem contribuir plenamente com seu trabalho e criatividade se estiverem sobrecarregadas com as marcas físicas e psicológicas do abuso.” (73)

A violência como fator de risco de doenças

A vitimização é um fator de risco de ocorrência de eventos prejudiciais à saúde. Além de provocar lesões físicas imediatas e sofrimento psicológico, a violência também aumenta o risco de prejuízos futuros à saúde da mulher. Vários estudos já demonstraram que as mulheres que sofreram abuso físico ou sexual, seja na infância ou na idade adulta, correm um risco mais elevado de ter problemas subseqüentes de saúde (111, 148, 181, 260, 273, 291, 292, 455).

A violência parece estar associada a muitos problemas graves de saúde, tanto imediatos como de longo prazo. Estes incluem problemas físicos, tais como lesões, síndromes de dores crônicas e distúrbios gastrointestinais, além de grande variedade de problemas mentais, inclusive ansiedade e depressão. A violência é também prejudicial à saúde por aumentar a incidência de uma variedade de comportamentos negativos, entre eles o fumo e o consumo de bebidas alcoólicas e drogas (Veja a figura 1).

Como a maioria dos estudos iniciais sobre abuso e saúde lidou com mulheres que buscavam tratamento médico, os resultados de tais estudos podem ter exagerado a relação entre a violência e a deficiência de saúde. Porém os vínculos entre a vitimização e a saúde precária foram confirmados em estudos recentes feitos com grupos mais representativos, inclusive amostras aleatórias de mulheres na comunidade e mulheres que visitavam clínicas de atendimento básico de saúde.

Um destes estudos, feito com as pacientes atendidas por um importante seguro de saúde (HMO) do estado de Washington, EUA, observou que as mulheres que sofreram qualquer tipo de abuso na infância-abuso físico, sexual ou emocional, ou abandono-tinham condições de saúde significativamente piores que outras mulheres comparáveis. O estudo constatou que as mulheres que haviam sofrido maus tratos na infância tinham mais problemas sexuais e de saúde reprodutiva, piores condições físicas, mais comportamento arriscado e mais sintomas físicos que as mulheres que não sofreram abuso. Além disso, em média, a mulher que tinha sofrido abuso na infância era diagnosticada mais freqüentemente com vários problemas de saúde, inclusive doenças infecciosas, problemas mentais e condições crônicas tais como a hipertensão, diabete e asma (455).

Os estudos feitos com mulheres atendidas pelos seguros do tipo HMO oferecem uma boa oportunidade para examinar o impacto cumulativo da violência sobre a saúde das mulheres, porque os seguros HMO geralmente atendem a todas as necessidades de saúde de seus associados, inclusive medicamentos, cirurgias, consultas médicas e hospitalizações (148, 260). Em conjunto, estes estudos de organizações HMO permitem três grandes conclusões sobre as conseqüências do abuso físico e sexual sobre a saúde das mulheres:

• Os efeitos do abuso podem persistir durante muito mais tempo, mesmo depois que o abuso tenha cessado (148, 261).
• Quanto mais grave o abuso, mais grave é seu impacto sobre a saúde física e mental das mulheres (273).
• impacto de tipos diferentes de abuso e de múltiplos eventos ao longo do tempo parece ser cumulativo (148, 260, 291, 455).

Conseqüências físicas do abuso

Não surpreende que a violência seja uma das principais causas de ferimentos sofridos por mulheres, variando desde pequenos cortes e contusões até a invalidez permanente e a morte. Alguns estudos baseados em população sugerem que de 40% a 75% das mulheres que sofrem abuso físico de seus parceiros acabam feridas em algum momento da vida, como resultado deste abuso (131, 325, 330, 378, 383, 436). As conseqüências de tais ferimentos podem ser graves: no Canadá, 43% das mulheres feridas por seus parceiros necessitaram de atendimento médico, e 50% tiveram que ausentar-se do trabalho sob licença médica (378).

Na sua forma mais extrema, a violência leva à morte da mulher. Estima-se que, mundialmente, de 40% a 70% dos homicídios de mulheres são cometidos por parceiros íntimos, freqüentemente no contexto de um relacionamento abusivo (15, 177). Em comparação, os percentuais de homens assassinados por suas parceiras são mínimos e, freqüentemente nestes casos, as mulheres estavam se defendendo ou revidando o abuso que sofreram dos homens (418).

Mas os ferimentos não são as conseqüências mais comuns, sobre a saúde, da violência de gênero. As agressões podem levar a um número ilimitado de problemas físicos, entre eles a síndrome do cólon irritável, os distúrbios gastrointestinais e as várias síndromes de dor crônica. Alguns estudos invariavelmente vinculam tais distúrbios ao histórico de abuso físico ou sexual (108, 273, 457, 458). As vítimas femininas do abuso também padecem de funcionamento físico deficiente, revelam mais sintomas físicos e passam mais dias de cama do que outras mulheres (181, 273, 292, 383, 429, 458). (veja a figura 2)

A violência debilita a saúde mental da mulher

Muitas mulheres consideram que as conseqüências psicológicas do abuso são ainda mais graves que seus efeitos físicos. Freqüentemente, a experiência do abuso destrói a auto-estima da mulher e a expõe a um risco muito mais elevado de sofrer problemas mentais, inclusive depressão, estresse pós-traumático, tendência ao suicídio e consumo abusivo de álcool e drogas.

Depressão. A depressão está sendo amplamente reconhecida como um dos principais problemas de saúde do mundo (446). A situação é particularmente aguda entre mulheres adultas (477) cujos índices de depressão são, na maioria dos países, duas vezes superiores aos dos homens (97, 327, 467). Alguns pesquisadores sugeriram que a maior parte da diferença entre os índices de depressão de homens e mulheres deve-se não às diferenças biológicas, mas sim à pobreza, à discriminação baseada no sexo e à violência baseada no sexo (13). As mulheres que sofrem abuso de seus parceiros apresentam mais casos de depressão, ansiedade e fobia do que mulheres que não sofreram abusos, de acordo com estudos realizados na Austrália, Nicarágua, Paquistão e EUA (74, 100, 126, 152, 376).

A agressão sexual na infância ou na idade adulta também está associada intimamente à depressão e ansiedade (42, 53, 81, 276, 469). O abuso sexual que tem a maior chance de acar-retar distúrbios psicológicos é aquele que ocorre em torno dos sete ou oito anos de idade da vítima, que inclui penetração genital ou anal, ou que é freqüente ou contínuo por um período mais longo de tempo (42, 81, 320).

Distúrbio do estresse pós-traumático. Muitas mulheres que sofrem abuso são depois acometidas do Distúrbio do Estresse Pós-Traumático (DEPT), caracterizado pelo tipo de ansiedade aguda que pode ocorrer quando uma pessoa passa por ou testemunha um evento traumático, durante o qual ela se sente indefesa, oprimida ou ameaçada de morte ou ferimento (8). Entre os sintomas do DEPT, a paciente pode experimentar sensações muito fortes de estar revivendo o evento traumático, fenômeno também conhecido como “imersão”. Ela pode também tentar evitar tudo e todos que a façam lembrar-se do trauma; entrar em um estado de apatia emocional; ter dificuldades para adormecer ou para se concentrar; e assustar-se ou alarmar-se com muita facilidade.

O estupro, o abuso sexual na infância e a violência doméstica estão entre as causas mais comuns de DEPT nas mulheres (36, 42, 44, 101, 380, 400, 433, 452). É de 50% a 95% a probabilidade de que uma mulher sofra de DEPT após ter sido estuprada, conforme demonstraram estudos realizados na França, Nova Zelândia e EUA (36, 41, 101). Um estudo dos EUA observou que os efeitos psicológicos do estupro são comparáveis aos efeitos da tortura ou do rapto (41).

Suicídio. Para algumas mulheres, o peso do abuso é tão intolerável que pode levá-las ao suicídio. Alguns estudos, feitos em países diferentes tais como Nicarágua, Suécia e EUA, mostraram que a violência doméstica pode ser intimamente associada à depressão e, em seguida, ao suicídio (1, 6, 29, 72, 246, 386). As mulheres que foram espancadas e que posteriormente passam a sofrer de DEPT são as que têm maior probabilidade de tentar o suicídio (433).

As mulheres que sofreram agressão sexual na infância ou quando adultas também tendem mais ao suicídio do que outras mulheres (148, 280, 292, 317, 381, 470). A correlação é forte mesmo depois de estabelecer controles quanto a fatores individuais de risco tais como o sexo, idade e nível educacional da mulher e quanto à presença de sintomas de DEPT e distúrbios psiquiátricos (104, 421).

Consumo de álcool e drogas. As vítimas de violência por parte de parceiros e as mulheres que sofreram abuso sexual na infância têm maior probabilidade que outras mulheres de abusar do consumo de álcool e drogas, mesmo depois de estabelecidos controles para outros fatores de risco tais como histórico de consumo no passado, ambiente familiar ou pais alcoólatras (133, 250, 265, 291, 304, 306). Um levantamento feito com mulheres que buscavam atendimento básico de saúde constatou que aquelas que tinham sofrido abuso de seus parceiros no ano anterior ao levantamento tinham três vezes mais probabilidade do que outras mulheres, que não tinham sofrido abuso recentemente, de estar consumindo álcool em excesso e quatro vezes mais probabilidade de estar usando drogas (291).

Será que as mulheres que sofreram abuso tentam neutralizar suas reações ao trauma entorpecendo-se com o álcool e as drogas? Ou será que as mulheres que consomem álcool e drogas vivem situações que as coloca sob maior risco de abuso por parte dos homens? Nos EUA, um estudo longitudinal de dois anos tentou responder a esta pergunta (250).

O estudo constatou que as mulheres que usavam drogas ilícitas-porém não aquelas que consumiam bebidas alcoólicas-corriam risco mais elevado de serem agredidas durante os próximos dois anos de acompanhamento do estudo. Como era de se esperar, um histórico passado ou recente de agressão estava associado com índices mais altos de consumo de álcool e drogas, mesmo depois de estabelecer controles de estudo referentes a uso prévio e outros fatores. Estas constatações sugerem que o maior consumo de álcool constitui mais uma reação de alívio da vitimização, posterior ao evento de abuso, ao passo que o consumo de drogas aumenta o risco de vitimização ao mesmo tempo que a vitimização aumenta a probabilidade do uso de drogas (250). (veja a figura 3)

A violência doméstica prejudica o bem-estar dos filhos

Freqüentemente, os conflitos do casal afetam seus filhos pequenos. As crianças que presenciam a violência conjugal enfrentam risco mais elevado de ter problemas emocionais e de comportamento tais como ansiedade, depressão, desempenho escolar medíocre, baixa auto-estima, desobediência, pesadelos e problemas de saúde (124, 244, 294). Tais crianças também demonstram maior propensão a agir agressivamente durante a infância e a adolescência (419, 420).

As crianças que presenciam episódios violentos entre seus pais, geralmente acabam tendo os mesmos problemas psicológicos e comportamentais de crianças que sofreram abuso (124, 228). Na Nicarágua, os filhos de mulheres espancadas tinham duas vezes mais probabilidade que outras crianças de sofrerem problemas de aprendizado, emocionais e comportamentais, e quase sete vezes mais probabilidade de sofrerem abusos físicos, sexuais ou emocionais (131). Entre as mulheres que sofreram abusos na Nicarágua, 49% disseram que seus filhos presenciavam freqüentemente os atos de violência (131), como também declararam 64% das mulheres na Irlanda (330), e 50% em Monterrey, no México (191).

Os estudos realizados nos EUA constataram que os filhos também sofriam abusos em 30% a 60% das famílias onde as esposas eram agredidas por seus maridos (9, 123). A experiência clínica sugere que este padrão é seguido também nos países em desenvolvimento (131). Apesar da reação das crianças à violência variar segundo sua idade, sexo e o apoio social que recebem (228), as crianças que tanto presenciam como sofrem abuso apresentam os mais graves problemas de comportamento (124).

A violência pode também afetar os níveis de sobrevivência infantil (11, 232). Em León, na Nicarágua, os pesquisadores observaram que os filhos de mulheres que sofreram abusos físicos e sexuais de seus parceiros tinham seis vezes mais probabilidade de morrer antes de completar cinco anos do que outras crianças. O estudo estabeleceu controles para outros fatores que afetam a sobrevivência de lactantes e outras crianças. Um terço de todas as mortes de crianças neste ambiente foram atribuídas à violência do parceiro (11). Um estudo realizado nos estados Tamil Nadu e Uttar Pradesh da Índia constatou também que as mulheres que tinham sido espancadas tinham probabilidade significativamente maior do que outras mulheres de perder filhos ainda lactantes, de interromper a gravidez por aborto provocado ou expontâneo ou de dar à luz a um natimorto. O estudo fez controle de outros fatores que influenciam a mortalidade infantil, tais como nível educacional, idade e paridade da mãe (232).

Na área rural de Karnataka, na Índia, um estudo constatou que os filhos de mães espancadas recebiam menos alimentos que outras crianças, o que sugere que estas mulheres não conseguiam negociar com seus maridos em benefício dos filhos (165). De forma semelhante, os dados da pesquisa DHS de 1998, referentes à Nicarágua, mostraram que os filhos de mulheres espancadas corriam mais risco de desnutrição do que outras crianças. Era maior a probabilidade de que tais crianças tivessem tido recentemente um episódio de diarréia e menor a probabilidade de que tivessem recebido tratamento oral de reidratação. Também tinham menor probabilidade de terem sido imunizadas contra doenças infantis (386).

O abuso baseado em sexo é um obstáculo ao desenvolvimento

Além dos custos humanos, a violência contra as mulheres prejudica sua participação na vida pública e mina o bem estar econômico das sociedades. Embora sejam imperfeitas as técnicas de cálculo dos custos econômicos e sociais da violência, alguns estudos começaram a esclarecer as várias formas pelas quais a violência de gênero prejudica a participação das mulheres, reduz sua produtividade e aumenta os custos para a economia como um todo, inclusive os custos de atendimento médico.

A participação das mulheres. A violência contra as mulheres dificulta sua participação em projetos de desenvolvimento e reduz sua contribuição ao desenvolvimento social e econômico. No México, um estudo que buscava entender por que as mulheres deixavam freqüentemente de participar de projetos de desenvolvimento, chegou à conclusão de que as ameaças dos homens eram uma das razões principais. Os homens perceberam o poder crescente de suas esposas como uma ameaça ao seu controle, passando a espancá-las para tentar cessar sua participação (73). Em Papua-Nova Guiné, alguns maridos impediram suas esposas de participar de reuniões, trancando-as em sua própria casa, tirando-as à força dos veículos que as levariam às reuniões ou mesmo perseguindo-as e arrastando-as de volta para casa (38).

Mesmo que os homens não impeçam a participação das mulheres, eles podem usar a força para privá-las dos benefícios desta participação. As mulheres que participam de planos de micro-crédito em Bangladesh e Peru e as trabalhadoras da indústria do vestuário nas maquiladoras mexicanas relatam que os maridos espancam freqüentemente suas esposas e tomam delas os seus rendimentos (73, 406, 407).

Para evitar a violência, muitas mulheres modificam seu próprio comportamento, agindo de uma forma que crêem ser mais aceitável por seus parceiros e transformando-se, assim, em “suas próprias carcereiras” (38). Por exemplo, em Papua-Nova Guiné, um estudo da Secretaria de Educação mostrou que a razão principal pela qual as professoras não aceitavam promoções era o medo de que isto pudesse provocar mais violência por partes de seus maridos (174).

Estes temores podem provocar efeitos adversos sobre a saúde das mulheres e de suas famílias, além de reduzir seus rendimentos. Por exemplo, o medo do estupro contribui à situação de baixa nutrição das famílias de refugiados etíopes que vivem em acampamentos sudaneses próximos à fronteira (266). As mulheres etíopes entrevistadas revelaram que preparavam menos refeições para seus filhos porque temiam ser estupradas quando saíam para coletar a lenha necessária para cozinhar. Muitas tinham realmente sido estupradas durante incursões de 2 a 3 horas que faziam para buscar combustível. Em Gujarat, na Índia, as mulheres que trabalhavam como agentes rurais de saúde, discutindo os obstáculos ao seu trabalho, enfatizaram sua relutância em viajar sozinhas de uma aldeia a outra por medo de serem estupradas. Na verdade, elas queriam receber treinamento em defesa pessoal para poder continuar seu trabalho (249). (Veja a figura 3)

A produtividade das mulheres. Os pesquisadores apenas começaram a explorar o possível impacto da violência doméstica sobre a participação da mulher na força de trabalho e sobre seus salários, sendo que os estudos chegaram a conclusões incongruentes. Por exemplo, em estudos diferentes realizados em Santiago do Chile, Manágua (Nicarágua) e Chicago, variou consideravelmente o impacto da violência doméstica sobre as chances de emprego das mulheres (278, 312). Algumas mulheres trabalhavam menos para poder proteger seus filhos ou então porque seus parceiros não lhes permitiam trabalhar, enquanto que outras mulheres buscavam empregos justamente para reduzir sua dependência financeira de parceiros abusivos.

Mas a violência doméstica parece ter um impacto consistente nos salários das mulheres e na sua habilidade para manter um emprego (47, 278, 312). O estudo de Chicago constatou que as mulheres com histórico de violência doméstica tinham maior probabilidade de ter passado por períodos de desemprego, de ter trocado de emprego com maior freqüência e de ter sofrido mais problemas de saúde física e mental que poderiam afetar seu desempenho no trabalho. Também tinham rendimentos mais baixos e probabilidade muito mais alta de ter que depender da assistência pública (278). De forma semelhante, em Manágua, as mulheres que sofreram abuso ganhavam 46% menos que as outras, mesmo depois de controlar outros fatores que afetam os salários (312).

Custos para a economia. Os custos da violência de gênero são bastante significativos para os países. Por exemplo, um estudo de 1995 no Canadá estimou que a violência contra as mulheres custou ao país 1,5 bilhão de dólares canadenses (US$1,1 bilhão) em produtividade perdida de mão-de-obra e no aumento da utilização de serviços médicos e de apoio comunitário (106). Outro estudo do Canadá chegou a valores muito mais altos em sua estimativa do custo da violência contra as mulheres, depois de incluir custos dos serviços sociais, da justiça criminal, de mão-de-obra e emprego e do sistema de saúde. O estudo estimou que o abuso físico e sexual de meninas e mulheres custou 4,2 bilhões de dólares canadenses anuais à economia do Canadá, sendo que quase 90% destes custos foram arcados pelo governo (192).

Não causa surpresa que as mulheres que passaram por agressão física ou sexual na infância ou na idade adulta utilizem os serviços de saúde mais freqüentemente que outras mulheres, como demonstram estudos feitos na Nicarágua, EUA e Zimbábue (147, 257, 273, 312, 394, 455, 464, 473). Durante toda sua vida, as vítimas de abuso fazem em média mais cirurgias, consultas médicas, idas à farmácia, internações hospitalares e consultas sobre saúde mental do que as outras mulheres, mesmo depois de responder por outros fatores que afetam a utilização dos serviços de saúde.

Este uso maior do atendimento de saúde aumenta consideravelmente os custos para o sistema de saúde de um país. Por exemplo, no estudo já mencionado (pág. 18) de uma seguradora de saúde (HMO) do estado de Washington, o custo adicional resultante do abuso infantil, somente para este plano de saúde, foi estimado em mais de US$8 milhões por ano (459). Outro estudo de organização HMO nos EUA observou que as vítimas femininas da violência de parceiros custaram ao plano de saúde 92% a mais do que uma amostra aleatória de outras mulheres que utilizaram os serviços do dito plano de saúde naquele ano. Os custos adicionais não eram devidos aos custos extras de pronto-socorro (473).

Population Reports is published by the Population Information Program, Center for Communication Programs, The Johns Hopkins School of Public Health, 111 Market Place, Suite 310, Baltimore, Maryland 21202-4012, USA

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