© Equipe Editorial Bibliomed

Neste artigo:

- Introdução
- Por que ocorre a formação desses trombos?
- Quais são os fatores de risco para TVP?
- Quais são os sintomas da TVP?
- Como o médico faz o diagnóstico de TVP?
- Como é feito o tratamento?
- Como é feita a prevenção da TVP?
- TVP e viagens

"A trombose venosa profunda (TVP), também conhecida como tromboflebite ou apenas trombose, é uma doença grave que se caracteriza pela formação de trombos (coágulos) nas veias dos membros inferiores, principalmente, mas também pode acometer as veias dos membros superiores. Além de ser uma condição grave, sua importância também vem do fato de ser bastante comum, acometendo aproximadamente 1,5% dos adultos e sendo a terceira doença mais frequente do aparelho cardiovascular."

Introdução

Os trombos formados funcionam como rolhas no sistema venoso, causando obstrução parcial ou total das veias, podendo impedir a circulação do sangue. Acompanhando esses trombos, existe uma importante inflamação da parede da veia. Com isso, a TVP está relacionada a várias sequelas decorrentes do acometimento das veias, como: dor nas pernas, inchaço nas pernas e úlceras de estase (feridas). Entretanto, a complicação mais importante e mais temida da TVP é a embolia pulmonar (EP), pois está associada com grande taxa de mortalidade.

A grande frequência da TVP deve-se à frequência de seus fatores predisponentes, os quais são extremamente comuns. Por isso, a prevenção é de extrema importância no controle dessa doença.

Por que ocorre a formação desses trombos?

O desenvolvimento de TVP é um processo complexo e dinâmico. Foi postulado, há mais de um século, que a TVP seria o resultado da ação de um ou mais dos seguintes fatores:

• Estase venosa: significa a redução da velocidade de circulação do sangue na veia, como se ele ficasse parado, como a água em um lago. Ocorreria especialmente naquelas pessoas que ficam acamadas, que passam por cirurgias longas, que ficam sentadas por muito tempo (viagens em espaços reduzidos, como avião, ônibus). Importante lembrar que a movimentação dos músculos da perna é que ajuda o sangue a voltar, pelas veias, ao coração.

• Lesão do vaso: a parede interna do vaso, em contato com o sangue, deve ser intacta. Caso exista alguma lesão, o sangue tende a coagular e formar os trombos. Isso poderia ocorrer em casos de acidentes, infecções e uso de medicações endovenosas.

• Hipercoagulabilidade: nesses casos, o sangue apresenta uma maior suscetibilidade a coagular-se espontaneamente. Exemplos são: cânceres, gravidez, uso de anticoncepcionais, diabetes e algumas doenças próprias do sangue.

Sabe-se, hoje, que outros fatores mais complexos podem estar envolvidos no processo da TVP.

Quais são os fatores de risco para TVP?

Fatores de risco são aquelas condições que deixam a pessoa predisposta a uma determinada doença. No caso da TVP, os principais são:

• Idade superior a 40 anos;
• Obesidade;
• História prévia de trombose;
• Varizes de membros inferiores;
• Uso de anticoncepcionais e de reposição hormonal;
• Câncer
• Gestação e período após o parto;
• Dificuldade de movimentação, levando a pessoa a ficar acamada;
• Doenças genéticas do sistema de coagulação do sangue.

Além desses fatores, existe o que chamamos de situações de risco, ou seja, situações associadas a maior probabilidade de desenvolvimento da TVP. São elas:

• Traumatismo e politraumatismo;
• Cirurgias prolongadas (as cirurgias mais associadas à ocorrência de TVP são as ortopédicas e as gineco-obstétricas);
• Anestesia geral;
• Imobilização por longos períodos (viagens, por exemplo);
• Hospitalização prolongada;
• Doenças cardíacas ou respiratórias graves;
• Infecção grave

Quais são os sintomas da TVP?

Aproximadamente metade das pessoas com TVP não apresenta qualquer sintoma. Nesses indivíduos, os sintomas de EP podem ser a primeira manifestação da doença. Essa natureza silenciosa é uma das principais razões para o estabelecimento das medidas de prevenção.

Quando ocorre inflamação importante da parede da veia e obstrução do fluxo de sangue, o membro fica inchado, endurecido, quente e pode tornar-se dolorido e sensível ao toque. Geralmente os sintomas aparecem subitamente. Em alguns casos, a perna pode adquirir uma coloração azulada ou também bastante pálida. Importante ressaltar que o quadro acomete um dos membros, ou seja, é assimétrico.

Ao surgir quaisquer desses sintomas devemos procurar um médico imediatamente, para que o diagnóstico seja confirmado e o tratamento iniciado o mais rápido possível, com o objetivo de evitar as complicações da doença, em especial a embolia pulmonar(EP). A EP é um quadro súbito e manifesta-se com dificuldade para respirar e dor no tórax, podendo acompanhar-se de outros sintomas, como sudorese aumentada. É um quadro dramático e deve ser tratada imediatamente.

Como o médico faz o diagnóstico de TVP?

Inicialmente o médico avalia o quadro apresentado pelo paciente e, na entrevista, procura identificar os fatores e as condições de risco. Por isso essa conversa é de extrema importância. Diante de um quadro clínico e de uma história compatível, o médico solicita os exames complementares, que incluem os seguintes:

• Duplex-scan: é um exame de ultra-sonografia que avalia o fluxo de sangue nas veias. É o mais utilizado.
• Venografia: exame de radiografia do membro, com injeção de contraste na veia.
• D-dímero: é um exame feito no sangue.

Como é feito o tratamento?

O tratamento da TVP é feito com medicamentos anticoagulantes, que impede a formação de novos trombos e o aumento do trombo que já está formado. O trombo já formado é, aos poucos, reabsorvido pelo próprio organismo. Existem dois anticoagulantes utilizados: as heparinas e o warfarin. A heparina é administrada na veia ou no tecido subcutâneo (assim como a insulina); já o warfarin é administrado por via oral. Existem dois tipos de heparina, a não-fracionada e a de baixo peso molecular, essa última apresenta a vantagem de ter menos efeitos colaterais e não necessitar de exames de sangue para controle. Porém, é bem mais cara que a não-fracionada. O tratamento é iniciado com os dois medicamentos (heparina e warfarin) e depois de alguns dias a heparina é interrompida. O warfarin deve ser usado por mais 6 meses, no mínimo.

Outros tipos de tratamento são o uso de medicamentos chamados fibrinolíticos, que possuem a capacidade de destruir o trombo; e o tratamento cirúrgico, no qual o médico abre a veia e retira o trombo. Esses dois métodos são utilizados principalmente nos casos mais graves, especialmente nos pacientes com EP maciça.

Uma abordagem importante no tratamento é a questão dos fatores e condições de risco. É crucial que o médico e o paciente discutam a questão e que esses fatores sejam eliminados o máximo possível. Além disso, impõe-se a adoção de medidas de prevenção.

Como é feita a prevenção da TVP?

Como a TVP ocorre principalmente em situações de imobilização, os pacientes hospitalizados devem ser alvo contínuo de prevenção. Também aqueles indivíduos acamados, em casa, que ficam quase restritos ao leito. A escolha da medida preventiva a ser utilizada depende da classificação do risco que o paciente apresenta de desenvolver TVP, devendo ser realizada pelo médico.

As medidas preventivas mais utilizadas são as seguintes:

• Movimentação ativa e passiva no leito;
• Elevação das pernas;
• Movimentação precoce após cirurgias;
• Uso de meias elásticas antes e após cirurgias;
• Alta hospitalar o mais rápido possível;
• Meias de compressão pneumática intermitente: dispositivo automático que comprime o membro em intervalos regulares, fazendo o papel da musculatura;
• Uso de anticoagulantes em doses profiláticas.

TVP e viagens

Durante uma viagem, a imobilização prolongada ocorre quando a pessoa permanece sentada, praticamente na mesma posição, por várias horas seguidas. Isso pode ser exacerbado pelo uso de medicamentos para dormir e pelo uso de bebidas alcoólicas. Nesses casos, há um risco aumentado de TVP, já que há a imobilização do membro e a sua compressão contra o assento, que dificulta a circulação do sangue.

O risco de TVP depende da duração da viagem e é mais significativo quando a duração é superior a 5 horas e quando estão presentes os fatores de risco individuais citados anteriormente. Na década de 90, essa doença começou a ser chamada de "síndrome da classe econômica", porém devemos atentar para o fato de que ela não acomete apenas os passageiros da classe econômica.

A prevenção da TVP, em viajantes, requer as seguintes medidas:

• Não usar roupas e calçados apertados;
• Não colocar bagagens embaixo das poltronas (restrição de movimento das pernas);
• Mudar a posição na poltrona, frequentemente;
• Evitar viajar de pernas cruzadas (dificulta o fluxo de sangue);
• Ingerir quantidades adequadas de líquidos, para evitar a desidratação;
• Evitar o uso de soníferos e bebidas alcoólicas;
• Utilizar um apoio para os pés, que facilite os exercícios;
• Fazer exercícios com as pernas, como esticar os membros, rodá-los e movimentar os pés;
• Caminhar de vez em quando, se for possível.

Aqueles indivíduos que apresentam fatores de risco individuais devem procurar viajar no corredor ou próximo às saídas, para facilitar a realização dos exercícios. Devem também procurar aconselhamento médico antes da viagem.

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