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Risco de Trombose Venosa Profunda Entre Usuárias de Anticoncepcionais Orais

Neste Artigo:

- Trombose Venosa Profunda (TVP)
- Papel do anticoncepcional oral na trombose venosa profunda
- Risco de TVP entre as pílulas de segunda e terceira geração
- Conclusão
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"As usuárias de anticoncepcionais orais apresentam até quatro vezes mais chances de apresentarem trombose venosa profunda quando comparadas à população em geral. Esta doença possui como complicação o tromboembolismo pulmonar, que é uma afecção grave com alto índice de mortalidade. Dentro deste contexto deve-se ter muito cuidado na decisão do uso ou não desses medicamentos".

Trombose Venosa Profunda

A trombose venosa profunda (TVP) é uma entidade clínica grave, caracterizada pela formação de trombos dentro de veias profundas localizadas, na maioria das vezes, nos membros inferiores.

A função de coagulação dentro dos vasos sanguíneos é um processo orgânico normal e necessário para se evitar o extravasamento do sangue de dentro dos vasos e impedir hemorragias que mesmo em pequenos orifícios poderia ser fatal. Quando a seqüência da coagulação é ativada, resulta a formação de um pequeno coágulo sanguíneo. Mas quando essa interação é desfavorecida por algum fator, forma-se uma grande massa de sangue coagulado denominada trombo, formada por células (hemácias), proteínas (fibrina) sanguíneas e plaquetas.

A formação do trombo pode ser explicada por mecanismos que alteram ou que lesam as paredes da veia (esforço físico rigoroso, uso de cateteres venosos, punções, cirurgias ou traumas diretos), por estase sanguínea, ou seja, quando o sangue fica mais tempo parado dentro dos vasos (geralmente associado à imobilização prolongada, gravidez, viagem longa e insuficiência cardíaca) e por um estado de hipercoagulabilidade do sangue, que se caracteriza por um sangue mais susceptível à coagulação (está presente em pacientes com câncer, em grávidas, uso de anticoncepcionais, dentre outros).

A TVP leva a duas complicações mais comuns: a insuficiência venosa crônica, que se caracteriza pela ocorrência de úlceras e de episódios de flebite de repetição (processo inflamatório e infeccioso das veias, que pode se manifestar com dor e febre). Este processo é considerado benigno em termos de mortalidade, quando comparado à embolia pulmonar(EP), uma doença grave que se caracteriza pela presença de febre, falta de ar e dor torácica.

Nos Estados Unidos, a doença tromboembólica (TVP e EP) é responsável por 600.000 hospitalizações anuais, com incidência de 80.000 episódios fatais de embolia pulmonar.

É importante pensar na possibilidade de TVP em todo paciente com queixas em membro inferior e que estiveram acamados, em pós-operatório ou com traumas, realizando um exame físico minucioso, a procura de sinais e sintomas de trombose. Sua suspeita deve levar imediatamente a realização de exames complementares (Doppler, flebografia, duplex-scan, entre outros) para se confirmar o diagnóstico e iniciar o tratamento mais cedo possível, com a finalidade de impedir o crescimento do trombo, evitando ou diminuindo suas complicações.

Na impossibilidade de realizar os exames complementares, o tratamento deve ser iniciado apenas com base no exame clínico. Mas este, isoladamente, é pouco confiável, pois cerca de 50% ou mais dos casos de TVP, não apresentam os sinais e sintomas característicos.

O sintoma mais comum da TVP dos membros inferiores é a dor, que é mais intensa com a movimentação, podendo estar presente no repouso nos casos mais graves, e às vezes, tem caráter insuportável. Observa-se dor tanto na palpação do trajeto venoso quanto na musculatura próxima, principalmente ao nível da panturrilha, que se encontra tensa e com um aumento da consistência (sinal chamado de empastamento da panturrilha). A flexão do pé também pode provocar dor nesta região. O edema é outro sinal importante, ocorrendo em proporções iguais às da dor, diminuindo com o repouso no leito, geralmente é unilateral. Raramente o paciente refere aumento do número e do calibre das veias superficiais. Um grande número dos pacientes pode referir os sintomas de embolia pulmonar com o primeiro sinal da doença.

Papel do anticoncepcional oral na trombose venosa profunda

A história da contracepção hormonal é relativamente recente. O primeiro contraceptivo oral disponível no mercado foi lançado em 1960, mas somente após a década de 70, iniciaram-se estudos relacionados à sua eficácia, à dosagem de hormônios e aos efeitos adversos.

Durante essa década, alguns estudos demonstraram que a utilização de contraceptivos de altas dosagens (superior a 50 m g de estrogênios) estava relacionada a um aumento dos riscos de trombose venosa profunda e de infarto do miocárdio. Posteriormente, foram lançadas no mercado as pílulas de baixa dosagem de estrogênios (igual ou inferior a 30 m g), e paralelamente, as contra-indicações foram diminuindo. Dessa forma, atualmente há um consenso de que as pílulas anticoncepcionais de baixa dosagem não estão relacionadas a um aumento das chances de infarto.

Portanto, a trombose venosa profunda é um efeito dos estrogênios relacionados à dose, limitada apenas às usuárias constantes, com o desaparecimento do risco por volta de 4-6 semanas após a descontinuação do uso do anticoncepcional oral.

Acredita-se que o aumento do risco de mortalidade está associado mais ao uso de contraceptivos por mulheres fumantes, com idade superior a 35 anos ou com outros fatores de risco para trombose. Desta forma, mulheres jovens e não fumantes e sem outros fatores de risco, podem beneficiar-se dos efeitos dos efeitos dos contraceptivos sem receio do aumento do risco.

Risco de TVP entre as pílulas de segunda e terceira geração

Estudos realizados em dezembro de 1995 mostraram que mulheres que faziam uso de pílulas anticoncepcionais de terceira geração (30 mg de estrogênios associados às progestinas: desogestrel ou gestodene) tinham um risco aumentado de desenvolver trombose venosa profunda, quando comparadas às pacientes que faziam uso dos contraceptivos orais de segunda geração (30 mg de estrogênios associados a progestina levonorgestrel). Depois desses estudos, vários outros foram publicados e apresentavam resultados controversos, alguns afirmando que as pílulas de terceira geração aumentavam os riscos e outros afirmando que o risco era similar.

Mas diante dessa possibilidade, a maioria dos médicos começou a contra-indicar o uso dos contraceptivos com gestodene ou desogestrel em mulheres que possuíam fatores de risco para o desenvolvimento de trombose. Com isso o uso destas pílulas diminui dramaticamente, com o conseqüente aumento do consumo dos contraceptivos de segunda geração.

Porém, alguns estudos mostraram que o número de casos de trombose venosa profunda e a mortalidade não diminuíram ao longo dos anos. Fato que levou a muitos pesquisadores a se perguntarem: Se o uso das pílulas de terceira geração aumenta o risco de TVP, como a diminuição de seu consumo, não levou a uma diminuição dos casos de trombose e da mortalidade?

Dentro desse contexto, torna-se necessário saber a verdadeira relação entre o uso desses contraceptivos orais e o risco de fenômenos tromboembólicos. Tentando responder a essa pergunta, um artigo foi publicado recentemente (em novembro de 2000) na revista British Medical Journal, o qual comparava o uso dessas duas drogas. Este estudo foi realizado pelo programa colaborativo de vigilância de drogas de Boston (Boston Collaborative Drug Surveillance Program, Boston University School of Medicine, Lexinton, USA), sendo liderado pelo Dr. Herrshel Jick.

Os pesquisadores acompanharam 361.000 mulheres (britânicas) em uso de contraceptivo oral, sendo que 191.800 usavam as pílulas de segunda geração e 169.500 usavam pílulas de terceira geração. Foram identificados 106 casos de tromboembolismo venoso. As mulheres que apresentaram história recente de trauma em membro inferior, grávidas, em pós-operatório e com câncer não fizeram parte deste número. Das pacientes que apresentaram a doença, 42 faziam uso de pílulas contendo levonorgestrel e 64 usavam os contraceptivos a base de gestodene ou desogestrel. O maior número de casos (71) ocorreu entre os anos de 1993 a 1995 (período em que o uso das pílulas de terceira geração era muito maior do que o consumo das de segunda geração). O restante dos episódios (35) ocorreu no período de 1996 a 1999, portanto os autores concluíram que realmente as pílulas de terceira geração estavam associadas a um risco dobrado de TVP, quando comparadas às de segunda geração.

Conclusão

As pílulas de baixa dosagem (30 m g de estrogênios ou menos) são muito mais seguras do que as usadas antigamente (50 m g de estrogênios). Os estudos atuais revelam que entre as pílulas modernas, as de terceira geração possuem risco maior de trombose venosa profunda. Mas é importante lembrar que o risco geral é mínimo em mulheres sadias, não fumantes, e, abaixo dos 35 anos de idade. Sendo que apenas as mulheres tabagistas e acima de 35 anos apresentam um risco significativamente aumentado de morte por essas doenças circulatórias. Atualmente há uma tendência em dizer que os eventos vasculares em mulheres mais jovens e sadias (se é que ocorrem com o uso das pílulas de baixa dosagem) podem agora ficar confinados aos casos fora do normal, ou seja, pacientes com defeitos de coagulação subjacentes sutis que ficam evidenciados ou reforçados pelo uso do contraceptivo oral. Enfim, somente aquelas pacientes que pertençam ao grupo de risco, e que não tenham outra opção de método anticoncepcional, devem ser aconselhadas a não usarem as pílulas de terceira geração. Estando estas, indicadas aos demais grupos, uma vez que seus efeitos colaterais costumam ser menores do que o das outras pílulas. Mas é importante lembrar sempre que na hora da decisão terapêutica cada caso é um caso.

Fonte: BMJ 2000; 321:1190-1195.

Copyright © 2003 Bibliomed, Inc.                 07 de Agosto de 2003


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