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Artigos de saúde

Análises e Recomendações para Melhorar a Adesão ao Uso dos Anticoncepcionais Hormonais Orais na América Latina 

Informativo elaborado pelo Comitê Científico do Centro Latinoamericano Salud y Mujer*

* Dra. Diana Galimberti – Argentina
Dra. Sonia Ocampo de Ruíz – Bolívia
Dr. José Aldrighi Mendes – Brasil
Dr. Aroldo Fernando Camargos – Brasil
Dr. Ramiro Molina Cartes – Chile
Dra. Luz Angela Torres – Colômbia
Dr. Santiago Córdova-Egüez – Equador
Dr. René Antonio Ramos Cordero – El Salvador
Dr. Samuel Santoyo – México
Dr. Ranferi Gaona – México
Dr. Daniel Aspilcueta – Peru
Dr. Bernardo Fernández Diloné – República Dominicana
Dr. José Enrique Pons – Uruguai
Dr. Freddy Febres – Venezuela

Neste Artigo:


- Apresentação
- Introdução
- Definição de Adesão
- Causas e Conseqüências da não Adesão
- A Realidade do Problema
- A Realidade Entre os Jovens
- Métodos para Melhorar a Adesão
- Necessidade de se Estabelecer uma Rotina
- Conclusões

Apresentação

O cumprimento da prescrição é um dos maiores problemas que a contracepção hormonal oral apresenta. Esta circunstância deriva de uma falta de informação, de educação e das dificuldades para se manter uma rotina que requeira o uso diário da pílula. As conseqüências podem ser a gravidez não desejada e suas repercussões sociais, psicológicas e econômicas. Por exemplo, se avaliarmos que 20% dos abortos são efetuados por causa de falhas no uso de anticoncepcionais na América Latina, pode-se concluir que dos 6.000.000 abortos detectados na região pelo Instituto Allan Guttmacher, 1.500.000 são provenientes deste motivo.

O comitê científico do Centro Latinoamericano de Salud y Mujer considerou este ponto uma de suas primeiras matérias de trabalho, fixando-o como um dos principais tópicos de sua agenda.

O comitê dividiu este trabalho em vários aspectos. Por um lado, uma definição do conceito de adesão aplicado à contracepção hormonal, baseado em alguns dados que oferecem uma idéia da dimensão do problema. Por outro lado, uma análise das causas e conseqüências da opção de não usar anticoncepcionais. Para finalizar, algumas recomendações que ajudem a melhorar o perfil do uso de contraceptivos hormonais orais na América Latina.

O presente documento, foi elaborado tendo como base uma revisão exaustiva da literatura médica específica sobre o assunto, com análises colhidas, reportagens e estudos realizados nos últimos dez anos em várias partes do mundo.

Introdução

A contracepção hormonal oral (CHO) começou a se difundir no mundo no início dos anos 60. Representou uma verdadeira revolução para a mulher e uma mudança radical no seu papel de trabalho, social e familiar. A partir desse momento, pode-se afirmar que foi o método contraceptivo mais utilizado, assim como o mais estudado pela literatura, tanto do ponto de vista farmacológico como clínico.

Com o passar dos anos, a CHO evoluiu extraordinariamente em sua composição, dosagem e administração, buscando uma redução da carga hormonal, uma acomodação ao ciclo menstrual da mulher e a busca de outras aplicações benéficas para a usuária.

Dentre seus riscos, destaca-se sua alta eficácia teórica, da ordem de 99%, assim como a possibilidade de ser usado por mulheres saudáveis durante toda a vida fértil. Seu índice de falha é de 0,12 a 0,34% anos/mulher em ensaios clínicos e em grupos de população selecionada. Contudo, a situação se modifica se considerarmos a população em geral. Aqui, a cifra fica em torno de 3 a 8%. Se analisarmos uma faixa específica da população, como por exemplo, as adolescentes e mulheres de camadas sócio-econômicas baixas, as cifras oscilam de 16 a 20%.

Estima-se que desde os anos 60 até agora, 150 milhões de mulheres utilizaram o método. Atualmente, considera-se que 60 milhões mulheres tomam anticoncepcionais orais com regularidade (2) (6). Na América Latina, poderíamos estabelecer que aproximadamente 10 milhões de mulheres em idade fértil consomem CHO, o que representa 10% da população feminina com capacidade reprodutiva. Nesta região, por razões difíceis de avaliar, a duração do tempo médio de uso por mulher é de 6 meses a 1 ano.

Uma das conseqüências mais dramáticas e comuns da abstinência no uso é a gravidez indesejada, que, na maioria dos casos, é interrompida voluntariamente com seqüelas emocionais e sociais.

Definição de Adesão

Não é fácil encontrar uma definição precisa para adesão (aquiescência), que vem da expressão inglesa "compliance". É um termo médico que, segundo Rosenberg e Waugh (2), indica o grau de adesão de um paciente a uma prescrição médica. Hillard (10) classifica como o grau de coincidência entre a prescrição do médico e conduta seguida pelo usuário. Klitsch (1), reconhece que não há uma definição de adesão universalmente aceita, acrescentando que alguns definem como as condutas que fazem um tratamento fracassar ou triunfar, enquanto outros consideram como uma parte significativa da prescrição, independentemente do seu impacto na eficácia.

O conceito de adesão aplica-se a qualquer tratamento clínico e farmacológico. Poderíamos concordar sobre a definição de adesão como "a utilização correta do método de forma regular e continuada", tal como fez o Grupo Daphne na Espanha (6). O descumprimento ou não adesão significaria o uso incorreto do método, sua interrupção em forma de descanso, seu abandono ou esquecimento.

Em se tratando de CHO, pode-se entender que uma adesão precária implica em pílulas esquecidas, ingestão sem respeitar a ordem e início de uma nova caixa antes ou depois do indicado. Outros problemas adicionais associados com a adesão precária são o uso esporádico e circunstancial (começar e suspender o tratamento), não utilizar um segundo método quando indicado e interromper a CHO, sem substituição por outro método, caso haja risco de gravidez.

Resumindo, podemos ressaltar que o problema que representa a adesão em CHO é muito similar ao dos tratamentos crônicos para qualquer médico, considerando-se que a medicação deve ser tomada durante um longo período. A grande diferença é representada, e é fator essencial, pelo fato de que, enquanto um doente crônico precisa de sua medicação para melhorar a saúde ou amenizar seus males, uma consumidora de CHO costuma ser uma mulher jovem e sadia que precisa do tratamento para escolher o momento e a dimensão de sua família.

Para a maioria dos autores, a adesão é definida por três fatores:

Aceitação: É determinada pela percepção prévia pela mulher, antes de iniciar o uso da CHO sobre sua eficiência, segurança, benefícios e inconvenientes.

Motivação: Faz-se necessária uma atitude positiva e favorável da usuária com relação às características do método escolhido. Sua participação na seleção prévia do método é bastante recomendável, pois as vantagens e benefícios vão ajudá-la na vida cotidiana. O uso correto sempre representa uma boa motivação.

Continuidade: deve-se entendê-la como uma execução do método a longo prazo. É necessário que a mulher seja constante em seus hábitos para diminuir as interrupções e os abandonos.

A não adesão, apesar de sua freqüência é pouco conhecida do profissional de medicina. Manifesta-se de quatro modos diferentes:

- Esquecimentos durante um ou mais dias de uso.

- Intervalos ou pausas entre um ciclo e o seguinte. Poucas mulheres conhecem o uso correto.

- Descansos ou interrupções sem justificativa.

- Abandonos do método.

As quatro situações possíveis acarretam conseqüências que podem ser drásticas para a mulher, pois, normalmente, elas não adotam medidas preventivas nem substitutivas.

Causas e Conseqüências da não Adesão

Alguns autores enumeram vários fatores críticos que intervêm nas dificuldades para cumprir, a longo prazo, o uso de CHO. Killick, (3) estabelece seis:

- idade

- grupo sócio-econômico

- efeitos colaterais

- embalagem

- falta de atenção da consumidora

- educação

É interessante se aprofundar na análise de Killick.

Idade

É uma das constantes nos vários estudos realizados. Em geral, as doenças crônicas são próprias de pessoas mais velhas. Não é o caso da ingestão CHO. Quanto mais jovem é a paciente, maior a possibilidade de falhar no cumprimento do tratamento. Estima-se que uma média de 8 pílulas são esquecidas anualmente. Esta média é diferente para mulheres com idade acima de 35 anos, sendo de 3,7% e superior a 9% nas menores de 19 anos.

Fatores Sociais

Existem estudos que indicam que nas classes sociais mais altas, cada mulher que está fazendo uso de anticoncepcional, esquece de tomar em média 4 pílulas por ano, enquanto nas classes sociais mais baixas o número é de 9,69 por ano.

Efeitos Colaterais

Apesar dos efeitos benéficos que a CHO proporciona em tumores de endométrio ou ovário, muitas mulheres citam os riscos de tumores associados a CHO como razões para suspender o uso. Neste aspecto, deve-se incluir os efeitos menores, que provocam um grande número de não adesão, tais como dor de cabeça, sangramento, amenorréia, etc. Outras usuárias suspendem por aspectos estéticos como o ganho de peso.

Embalagem

A bula e a informações nela incluídas é pouco clara e muito complexa para muitas mulheres. Isto sem contar o efeito dissuasivo provocado pela leitura das contra-indicações. Em alguns países, foram feitas tentativas sérias para melhorar este tipo de informação, oferecendo à mulher algo mais preciso sobre o momento e a maneira mais apropriada para iniciar o tratamento e uma descrição mais fidedigna sobre seus riscos. O FDA (Food and Drug Administracion) aprovou algumas pautas emitidas pela FHI (Family Health International). Na maioria das ocasiões não são fornecidas informações específicas sobre o que fazer diante de qualquer ocorrência, inclusive o simples esquecimento de uma dose.

Educação

Killick (3) considera necessário implementar uma educação específica em CHO, assim como melhorar a atenção à consumidora, especialmente nos primeiros três meses de uso.

Estereótipo da não adesão

Jovem

Solteira

Sem filhos

Emocionalmente imatura

Com falhas prévias

Educação básica

Baixa condição social

Falta de apoio familiar

Teme efeitos colaterais

Momento irregular de uso

Rosemberg e Waugh (2) consideram que um dos riscos para a adesão é que a paciente não seja capaz de estabelecer uma rotina de uso. Também citam expressamente, como outra razão importante, a aparição de manchas e sangramentos intermenstruais, juntamente com uma leitura inadequada dos prospectos informativos. Outras razões de questionamento são o hirsutismo, as mudanças de humor, o endurecimento da mama e as náuseas. Um último fator é a falta de confiança no médico.

Benagiano e Schedin (5) fazem uma abordagem cultural da não adesão que é muito interessante nos países de influência católica. Usaram o termo aceitabilidade como compatibilidade entre o método e os valores, normas e crenças das pacientes. Lembram o critério imposto em 1973 pela OMS (Organização Mundial de Saúde) para avaliar os métodos, com base na consideração do gênero do usuário, o mecanismo de ação, a forma de administração, a efetividade, duração do efeito, órgãos implicados, necessidade de exame prévio, freqüência de uso, facilidade de uso, efeitos colaterais e relação com o coito. Seria necessário acrescentar elementos como a saúde, a idade, estilo de vida e motivação para evitar a gravidez.

Os elementos culturais são chave. Por exemplo, em determinadas regiões do México, pensa-se que a concepção ocorre no momento em que o "sangue" do homem se encontra com o "sangue" da mulher no "estômago". A pílula é vista como um produto que debilita o "sangue" da fêmea (5).

Em determinadas culturas, considera-se a CHO como uma forma de alterar e inclusive suspender as funções naturais o corpo. Outras consideram como um risco para a fidelidade marital e inclusive, para a percepção da virilidade, pois esta está associada com a capacidade reprodutiva e o número de filhos. Entre estes aspectos culturais, pode-se citar as preocupações que a irregularidade menstrual e os sangramentos geram. São importantes em algumas culturas e carecem de importância em outras. O mesmo ocorre com o possível ganho de peso. Em alguns lugares, é a principal razão para se abandonar o uso.

O Grupo Daphne (6), na Espanha, considerou como decisivos para a adesão os seguintes efeitos colaterais menores:

Efeitos menores

- Ganho de peso

- Manchas e metrorragias

- Mastodinia e tensão mamária

- Cefaléias

- Diminuição da libido

- Edemas e retenção de líquidos

- Varizes e capilaridades

- Nervosismo, irritabilidade e angústia

- Náuseas

- Tensão pré-menstrual

- Hirsutismo

Em seu trabalho, o grupo Daphne (6) incluiu outro quadro interessante, assinalando as causas mais freqüentes para a interrupção e o abandono:

Causas do abandono

- Desconhecimento do:

- Uso correto e pausas

- Interação com outros fármacos

- Benefícios

- Solução de problemas como esquecimento e manchas

- Percepção errônea do método

- Informação incompleta

- Mídia

- Amigas e pessoal não qualificado

- Pré-julgamento

- Efeitos colaterais

- Não esperados

- Temores infundados

-Opinião de outros especialistas

- Fatores pessoais

- Falta de motivação inicial

-Ambivalência a respeito do desejo de engravidar

- Falta de rotina

- Aborrecimento

- Não assumir a responsabilidade única na contracepção

- Problemas conjugais ou interrupção das relações sexuais

Outros autores destacam o papel dos meios de comunicação que, em algumas ocasiões, proporcionam uma informação trocada e sensacionalista, que induz muitas consumidoras ao pânico.

Também podemos citar a falta de critérios unificados e uniformes por parte dos profissionais de saúde, para solucionar e recomendar diante de pequenos problemas como as manchas e os sangramentos, inclusive sobre os benefícios do método e seus riscos. Isto é mais freqüente no caso das interações e contra-indicações. Nesse momento, é comum que o especialista acabe aconselhando a retirada do CHO.

Não resta dúvida, que a conseqüência da não adesão é a perda dos efeitos benéficos da CHO, o controle da fertilidade. Os esquecimentos, intervalos incorretos, descansos e abandonos, podem provocar uma gravidez não desejada e uma interrupção voluntária da mesma. Este fenômeno se agrava no caso das adolescentes.

A Realidade do Problema

A não adesão está diretamente relacionada com a gravidez não desejada. Rosemberg (9) assinala que, nos Estados Unidos, 20% dos 3,5 milhões de casos de gravidez não desejadas estão relacionados com uma descontinuidade do método. Quase 700.000 casos de gravidez não desejada poderiam ser evitados com uma a adesão correta.

O mesmo Rosemberg (7), em outro trabalho, informa que cerca de um milhão de casos de gravidez não desejada nos Estados Unidos estão diretamente relacionados com o mau uso ou descontinuidade do método, a maior proporção, 60%, ocorrem em mulheres que fracassaram numa substituição imediata e 33% devido a escolha de métodos menos seguros.

Serfaty (4) cita um estudo com mais de 10.000 mulheres européias usuárias de CHO. 10% delas haviam engravidado sem desejar. 18% eram usuárias de CHO no momento em que ficaram grávidas. Apenas 32% das que haviam decidido parar de tomar a pílula, haviam consultado um médico. Serfaty (4) reconhece que 10% dos abortos voluntários praticados em seu hospital são oriundos de má adesão em relação ao CHO.

Os dados levantados pelo grupo Daphne (6) também ilustram o problema. Seu estudo envolveu cerca de 1.500 mulheres que foram questionadas. Alguns dos dados mais relevantes indicam que a não adesão provocou 14% das falhas e 13% das mulheres poderiam ser classificadas como más cumpridoras. Apenas 50% das consumidoras foram à consulta planejada de 6 meses. Neste período foram registrados três casos de gravidez. A taxa de abandono foi de 15% e a de esquecimento de 30%. Ao final de seis meses, observou-se uma melhora sensível no estado de ânimo das mulheres, a percepção delas sobre a CHO e também sobre a própria vida sexual. 75% classificaram a CHO como sendo um método atrativo.

Dos 18 milhões de mulheres norte-americanas que fazem uso de pílula (9), 3,7 milhões a usam por menos de um ano. Apesar da média de uso ficar em torno de cinco anos, a metade das novas usuárias não passa de um ano. Um estudo revelou que uma mulher que deixava de tomar uma ou mais pílulas durante um ciclo, apresentava 3 vezes mais a probabilidade de ficar grávida do que outra que cumprisse corretamente o método. A má adesão, ao final de um ano, ficou demonstrada no aumento de 3 a 8% no índice de falha, contra 0,1% quando tal fato não ocorreu.

Para dimensionarmos a importância da não adesão a CHO é necessário dar uma olhada nos dados existentes na literatura médica. Os ensaios clínicos revelam que 3% das usuárias esquecem alguma pílula por ciclo (2), mas devemos nos lembrar que estes estudos são feitos nas melhores condições possíveis. Se formos à rua, entre a população em geral e em condições de normalidade, 30% esquecem alguma pílula por ciclo. Num estudo bastante amplo, com mais 1.300 mulheres, concluiu-se que 25% não respeitavam o "marco de segurança hormonal", ou seja, ao esquecer de tomar a pílula um dia, não recuperava a dose ao final do dia seguinte.

Outro estudo feito com quase 1.000 mulheres revelou que, em dois meses de uso, 47% reconheceram haver esquecido de tomar uma vez por ciclo, e 22%, duas vezes por ciclo. Estudos realizados com monitores eletrônicos estabeleceram que os dados pioram sensivelmente e, em alguns casos, duplicam em relação ao que as mulheres informam. Por exemplo, enquanto 34% as mulheres afirmaram haver esquecido uma ou mais pílulas por ciclo, o dispositivo eletrônico apontava 63%. Entre as adolescentes, esta média se eleva para 3 comprimidos. Rosemberg (7) realizou um estudo com mulheres francesas, alemãs, inglesas, dinamarquesas e portuguesas e concluiu que 19% esqueciam uma pílula por ciclo e 10% duas ou mais pílulas.

No que se refere a pausa entre os ciclos, diferentes estudos revelam que apenas 28% das mulheres seguem adequadamente as instruções de intervalo. Entre 27 e 32% das usuárias fazem uma pausa de mais de sete dias. O estudo de Oakley resumiu que apenas 40% das mulheres americanas tomavam a pílula diariamente e apenas 20% tomavam na mesma hora do dia.

Se falarmos de interrupções e abandonos do CHO, sabemos que apenas 50% das mulheres americanas superam o primeiro ano de uso (2). No caso das adolescentes, esta cifra diminui para 34%. Uma avaliação recente entre usuárias, depois de seis meses, constatou que apenas 72% usaram durante durante todo o período. Em casos de jovens européias, a cifra supera 15% (4).

Aprofundando as observações sobre os abandonos, vários estudos indicam que, devido aos efeitos colaterais, 50 a 60% das mulheres que iniciam abandonam o método. As alterações de ciclo são motivo para 5 a 10% delas. Pelo aumento de peso e cefaléia, pode-se chegar a até 22 a 25%. As náuseas, em torno de 20% e o medo de câncer, outros 25%.

Hillard (10) afirma que as falhas na prática clínica são maiores que as reconhecidas nos ensaios clínicos. Indica também que, enquanto a falha nas mulheres casadas é de 3% nos ensaios clínicos, nas solteiras eleva-se para 6%. Junto ao estado civil, a idade, a raça e a demografia também influenciam. Hillard (10) indica que, tanto em países avançados como nos em desenvolvimento, os índices de fracasso podem ir de 12 a 20%.

Também podemos encontrar estudos centrados em países latino-americanos. Kost (16) reporta um excelente trabalho no Peru como marco de outros estudos sobre a região. Ele indica que cerca da metade das mulheres que iniciaram o método, abandonaram antes do primeiro ano. "Nos países latino-americanos pesquisados (Costa Rica, Chile e México), cerca de 70% das mulheres responderam que tomar a pílula é mais perigoso que engravidar, 50 a 60% acham que a pílula aumenta o risco de esterilidade (inclusive, entre as usuárias, 38 a 50% pensam dessa forma), entre 52 e 62% assinalaram que a pílula aumenta os defeitos dos recém-nascidos".

Guillebaud menciona que as falhas são maiores nas mulheres jovens do que nas maduras, devido a maior experiência, maior freqüência de encontros sexuais e fertilidade mais alta.

Não resta dúvida que a informação falsa, a educação deficiente e desconhecimento do método têm muito a ver com estas conseqüências. A maior parte do conhecimento, segundo diferentes estudos, vem das amigas e dos meios de comunicação. Um estudo realizado nos Estados Unidos, nos anos 80, indicava que para 75% das mulheres, os contraceptivos representam um alto risco para a saúde, 50% acreditava que há mais risco do que a gravidez ou o parto, 30% pensava que provocava câncer e outros 30% pensavam que falhavam em 10% dos casos.

A Realidade Entre os Jovens

Os jovens apresentam singularidades próprias que precisam de uma análise mais detida. Um dos estudos mais interessantes é o realizado por Kalagian e outros (13) no Canadá. Afirmam que "um dos fatores mais importantes de prevenção da gravidez é a promoção do uso continuado da contracepção para os jovens sexualmente ativos". Sabe-se que, no país, um terço das jovens usam CHO. Mais da metade das jovens abandonaram a pílula antes dos primeiros seis meses, o que representa uma taxa de abandono superior a dos adultos, sendo que estes substituem por outro método.

Proporcionar às jovens o acesso à serviços contraceptivos e educação sexual previne os casos de gravidez não desejada no Canadá, afirmam os autores. Da mesma forma, o apoio dos pais ajuda a melhorar a adesão aos CHO.

Balassone (12), em seu estudo com grupos de adolescentes, constatou que a metade dos incluídos não retornou à consulta de três meses. Entre os consultados por telefone, todos haviam deixado de usar contraceptivos e 69% apresentavam o risco de uma gravidez não desejada. A média de idade dos incluídos no estudo era de 15,6 anos. A idade da primeira relação era aos 14,2 anos. Passou-se 1,4 anos desde a primeira relação até a primeira consulta num centro de saúde. "Um número significativo dos adolescentes do estudo, que começaram a usar CHO, deixaram de apresentar um risco eminente de gravidez".

Os médicos, segundo Balassone (12), devem desempenhar um papel muito ativo distinguindo entre os jovens, aqueles que apresentam uma predisposição ao uso inconsistente de contraceptivos.

Não é fácil encontrarmos uma receita que melhore a situação da juventude latino-americana. Contudo, faz-se necessário a tomada de medidas que melhorem o quadro atual, sobretudo se levarmos em consideração os estudos mais recentes que afirmam que os jovens iniciam a vida sexual cada vez mais cedo.

Não resta dúvida que qualquer medida que tenha êxito deve considerar a acessibilidade dos jovens ao método, assim como o fato de que as iniciativas de educação e informação devem ser adotadas a partir dos próprios jovens, contando com suas organizações e incorporando sua própria linguagem, costumes e modos de convivência e, sobretudo, suas formas de relacionamento afetivo e sexual.

Métodos para Melhorar a Adesão

A melhora da adesão requer necessariamente um esforço conjunto dos diversos agentes e atores que intervêm no processo da contracepção. Entretanto, basicamente, deveria haver uma orientação no trabalho de informação e uma melhora na educação que atue diretamente sobre os fatores que influenciam a mulher.

A Fundação Internacional de Saúde estabelece que o uso correto, consistente e continuado dos CHO exige o seguinte:

- Não esquecer de tomar nenhuma pílula;

- Os intervalos entre os ciclos devem ser respeitados;

- A pílula, no caso dos trifásicos, deve ser tomada na ordem correta e na mesma hora do dia;

- Empregar um segundo método quando se toma outra medicação, como anticonvulsivos e antibióticos, ou em caso de diarréia ou vômito;

- O uso de contraceptivos deve ser prolongado tanto tempo quanto a necessidade de contracepção.

Programas Sócio-Culturais

Produz-se uma série de elementos sócio-culturais que incidem poderosamente na imagem da CHO. A CELSAM, as Sociedades médicas, as ONGs e os formadores de opinião deveriam estar sempre preparados para buscarem qualquer informação gerada pelos meios de informação. Também se faz necessário promover campanhas de divulgação e difusão, de forte conteúdo educativo, sobre a CHO, que ajudem no conhecimento dos seus benefícios e efeitos colaterais, e instruam a mulher como se proteger e cuidar da contracepção. Permitindo assim, a correta utilização do método.

Estas campanhas gerais deveriam considerar as condições culturais, sociais e econômicas da América Latina, assim como sua evolução demográfica.

Deveriam se completar com atenção especial a grupos como os jovens adolescentes, setores desprotegidos economicamente e populações indígenas, que representam particularidades indubitáveis. O papel do homem e sua participação nas decisões de contracepção serão de suma importância no futuro.

Educar a Consumidora

A consumidora é o principal objeto da adesão. Faz-se necessário melhorar a percepção geral do método, enfrentando-se todas as idéias errôneas e confusas que possui. Deve-se combater enfaticamente todas as suas preocupações e temores sem fundamento. Os efeitos colaterais, derivados de uma suposta associação da pílula com o câncer, trombose, doenças cérebro-vasculares, etc. E ainda, sua relação com o ganho de peso, náuseas, mudanças de humor, manchas, etc. E com as supostas repercussões sobre a fertilidade futura.

A mulher precisa receber dos médicos, da comunidade e dos meios de comunicação uma informação verdadeira, sincera, atualizada e equilibrada. Desta forma, ela poderá avaliar os riscos reais da CHO juntamente com seus benefícios. Poderá, com conhecimento, estabelecer uma relação realista do risco e benefício, levando-a a tomar decisões fundamentadas.

Neste sentido, a mulher deveria conhecer os benefícios hormonais como a proteção do câncer de ovário e endométrio, regulação do ciclo menstrual, dismenorréias, etc.

O conhecimento do método é absolutamente fundamental. Um conhecimento que permita reagir ao esquecimento de uma dose, à aparição de uma mancha, uma cefaléia, diarréia ou náusea.

Não resta dúvida que a mulher, com a ajuda do médico, deve ser protagonista da escolha de seu método contraceptivo, através da análise de riscos e benefícios em consonância com seu perfil individual e suas necessidades e motivações pessoais e familiares.

Evolução dos Contraceptivos

O desenvolvimento dos contraceptivos deve continuar seu avanço até produtos que, mantendo a eficácia e os benefícios, reduzam os efeitos colaterais. Nos últimos anos, tem-se seguido uma tendência baseada na diminuição das doses de estrógenos e progestágenos que deve ser mantida.

Deve-se continuar no caminho para o contraceptivo ideal, com altíssima eficácia, boa tolerância, facilidade para tomar e compatibilidade com o prazer sexual.

O Papel do Profissional de Saúde

O médico e o pessoal de saúde também têm um trabalho muito importante para desenvolver em ações para a melhora da adesão na América Latina. Sua influência na opinião da mulher é muito importante, não apenas do ginecologista, como também do clínico geral e da enfermeira.

Por um lado, deveria haver uma unificação dos critérios e mensagens sobre o método contraceptivo, seu mecanismo de ação, seus efeitos colaterais, seus riscos e benefícios, etc. Como também sobre medidas simples e facilmente recordáveis acerca dos esquecimentos, manchas e descansos injustificados. A pior situação para a mulher é escutar informações contraditórias dos profissionais de saúde.

A informação adequada ao nível social e cultural de cada mulher é crucial para a melhora da adesão a CHO. Esse conselho do profissional é o principal elemento tranqüilizador para a mulher. Há especialistas que, inclusive, optam por informar à mulher apenas os efeitos colaterais caso ela demonstre preocupação. Fundamentam que qualquer mulher sadia, com orientação de seu médico, pode tomar a pílula com absoluta tranqüilidade. De qualquer modo, não resta dúvida que há a necessidade conversar com a mulher, escutar suas dúvidas e preocupações para tentar respondê-las da melhor maneira possível.

Muitas mulheres se queixam da falta de tempo do profissional de saúde para atendê-las individual e particularmente, com o tempo e a privacidade necessários.

A formação continuada em contracepção é outra prioridade para os profissionais de saúde, dentro da perspectiva destinada a melhora da adesão.

Killick (3) resume em cinco pontos:

- Dedicar mais tempo na primeira consulta.

- Oferecer orientação escrita e verbal.

- Tornar conhecidos os benefícios da CHO.

- Criar um ambiente mais acolhedor nos serviços médicos de planejamento familiar.

- Utilizar os meios de comunicação.

A Responsabilidade Social da Indústria Farmacêutica

A indústria farmacêutica também tem um papel muito importante no trabalho de melhora da adesão. Um dos pontos que devem ser tratados é a modernização das embalagens, buscando-se formas mais atrativas e de fácil manuseio para as mulheres. Alguns especialistas recomendam embalagens com 28 comprimidos, com 21 deles de conteúdo hormonal e 7 com placebo. Entretanto, provavelmente, a maioria inclina-se a manter a atual apresentação de 21 pastilhas.

Contudo, sem dúvida alguma, o aspecto mais importante é a melhora da informação contida nas bulas, simplificando-se as instruções que facilitem o uso dos contraceptivos. A usuária necessita de instruções claras e compreensíveis sobre os diferentes aspectos dos contraceptivos, especialmente no tocante ao que fazer quando houver qualquer intercorrência.

Por outro lado, a industria deve empreender e apoiar campanhas informativas na tentativa de melhorar a informação e educação da mulher, assim como uma adesão correta.

A Influência dos Meios de Comunicação

Os meios de comunicação desempenham um papel extremamente influente na formação da opinião das mulheres. É desejável que os especialistas facilitem uma informação que impeça o alarmismo e o sensacionalismo, uma informação mais concentrada nos benefícios da contracepção hormonal do que em seus riscos controlados. Muitos estudiosos assinalam que as principais fontes de informação para muitas mulheres são as revistas e periódicos. Conseguir um tratamento objetivo e favorável com a CHO é determinante para melhorar a adesão.

A Voz das Sociedades Médicas e das ONGs

As sociedades médicas devem ajudar o profissional, mediante seus programas de formação continuada, na atualização de seus conhecimentos e na homologação dos critérios para abordar a usuária.

Em outro plano, e dentro de suas funções, as Organizações Não Governamentais devem fazer ouvir sua voz e sua credibilidade tanto implementando programas, como trabalhando com as mulheres e formando a opinião pública.

O Peso dos Governos

A administração e os governos têm um grande trabalho pela frente que, necessariamente, passa pelo aumento dos níveis de educação sexual nas escolas, na família e na sociedade. As conseqüências sociais e econômicas desta carência são conhecidas de todos.

Sem dúvida nenhuma, como foi dito no princípio, faz-se necessário um esforço conjunto de todas as partes para se conseguir uma melhora substancial no uso correto do método hormonal.

Necessidade de se Estabelecer uma Rotina

Do ponto de vista prático, a melhor maneira para a usuária é estabelecer uma rotina no uso do método que evite esquecimentos e intervalos.

Por exemplo, o grupo espanhol Daphne (6) recomenda o seguinte:

- Criar hábitos de rotina.

- Associar o uso a um ato contínuo.

- Tomar a pílula na mesma hora.

- Envolver o parceiro na rotina.

- Deixar a pílula em local visível.

- Dispor de várias embalagens.

- Adotar um calendário.

Conclusões

O comitê científico CELSAM considera importante finalizar esta revisão da literatura médica, centrada no descumprimento da CHO, com algumas conclusões que permitem destacar os pontos chave:

1. A não adesão é um dos aspectos mais importantes, ainda que não suficientemente valorizada, para garantir a alta eficácia e segurança da contracepção hormonal.

2. Uma adesão incorreta ao método acarreta conseqüências psicológicas, sociais e econômicas na forma de gravidez indesejada, muitas das quais terminam em interrupções voluntárias da gravidez.

3. A mulher deve ser consciente da necessidade de tomar medidas para evitar esquecimentos, respeitar os intervalos corretos entre os ciclos e proteger-se com um segundo método, quando por diferentes razões não possa consumir, circunstancialmente, os CHO.

4. A mulher deve estar consciente de que não há nenhuma razão médica para realizar descansos e que a CHO pode ser utilizada durante toda sua vida fértil.

5. Na adesão intervêm fatores como a idade, as condições sociais, a maturidade da mulher, seu nível educacional, a percepção do método e o apoio familiar.

6. Todos os agentes que atuam no planejamento familiar, desde o médico até os governos, da indústria farmacêutica aos meios de comunicação, devem concentrar forças para empreenderem campanhas informativas e educativas, juntamente com ações específicas, que ajudem a mulher no uso correto da CHO.

7. A adoção de uma rotina é uma boa maneira de se conseguir uma adesão correta.

Referências Bibliográficas

1. Klitsch Michael, How Well Do Women Comply with Oral Contraceptive Regimens?, Family Planning Perspectives, May-June 1991.

2. Rosenberg M. & others, Causes and Consequences of Oral Contraceptive Noncompliance, American Journal of Obstetrics and Gynecology, February 1999.

4. Killick S. R., Patient Education and Understanding: a Critical Review, Advances in Contraception, October 1992.

5. Serfaty D., Oral Contraceptive Compliance during Adolescence, Annals New York Academy of Sciences.

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