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Artigos de saúde

A Prevenção da Raiva Humana tem sido Feita Corretamente?

Neste artigo:

Introdução
O Estudo
Resultados
Conclusão

A raiva é uma doença causada por um vírus que ataca o sistema nervoso e que pode habitar a saliva e o cérebro de vários animais. Apesar de não ser uma doença com alta capacidade de infecção após um contato, se ocorrer é letal em 100% dos casos. Nos EUA a raiva é considerada uma infecção rara apesar de ocorrerem mais de 300.000 casos de mordeduras de cães em todo o país a cada ano. No Brasil, houve uma diminuição de casos após os anos 80, sendo que em 1989 foi observado um aumento, com 70% dos casos no Nordeste.

Introdução

O vírus da raiva pode habitar qualquer mamífero, mas geralmente a maior preocupação é com animais domésticos que têm maior chance de infectar o homem. A partir de 1985, os morcegos têm sido o segundo maior transmissor. Não é indicado o tratamento caso haja agressão por roedores como ratos de esgoto, rato de telhado, camundongo, hamster, cobaia ou porquinho da índia e coelho. Agressão por roedores silvestres é indicação para tratamento profilático (preventivo). No cão e no gato, a eliminação do vírus pela saliva começa três a cinco dias antes dos primeiros sintomas da doença, ocorrendo à morte em cinco a sete dias após o início dos sintomas. Assim, o período de transmissão é de oito a doze dias. O morcego elimina o vírus pela saliva dias ou semanas antes de aparecer com a doença, não sendo assim um animal observável. O período de incubação no homem é em média de 15 a 90 dias.

É importante que diante de uma agressão, saiba-se dados sobre o animal, se ele teve contato com outros animais, se a agressão ocorreu após o mesmo ter sido incomodado – retirado o alimento, acordado subitamente, etc. Uma vez havendo uma causa justificável de agressão, a raiva passa a ser pouco provável. Em caso de cão raivoso, há uma mudança comportamental que chama bastante a atenção. Um cão dócil começa a atacar todas as pessoas sem motivo, rejeita alimentação costumeira. É importante lembrar que a conduta independe do estado de vacinação do animal. Após o contato com animais suspeitos, deve-se decidir entre tratar ou não. Essa definição será feita de acordo com algumas variáveis, quais sejam, tipo, local e profundidade da lesão causada, tipo de animal envolvido (domésticos X selvagens), possibilidade de observar o animal envolvido, estado de saúde do animal, dentre outras. Tais passos estão expostos na tabela que se segue. O controle da raiva através da vacinação de animais domésticos e as medidas de cuidado e prevenção após acidentes diminuíram os casos de raiva de 100 por ano (início do século XX) para 1-3 por ano na atualidade nos EUA.

Tabela 1 – O que fazer diante de uma agressão por animais?

- Lavar imediatamente o local com muita água e sabão ou detergente e em seguida passar álcool iodado. Quanto mais rápido a ferida é lavada, mais vírus são eliminados do local, aumentando-se o período de incubação da doença.

- Procurar imediatamente um posto de saúde para orientação e tratamento preventivos contra a raiva.

- Sempre que possível evitar dar pontos.

- Receber vacina antitetânica e antibióticos.

- As agressões por morcegos são sempre consideradas como acidentes graves

Tabela 2– Tratamento profilático (preventivo) anti-rábico humano (modelo padrão)

Condições do animal agressor Clinicamente sadio (cão e gato) Raivoso, suspeito, desaparecido, morto ou sacrificado, silvestre e outros animais domésticos.
Natureza da Exposição                
Exposição Leve:

- mordedura única e superficial no tronco, membros inferiores e superiores (exceção das mãos).

- lambedura em pele lesada

- arranhadura
Observar o animal durante 10 dias após a exposição: 1) se o mesmo permanecer sadio, encerrar o caso; 2) se o animal adoecer, desaparecer, morrer ou for sacrificado durante o período de observação aplicar uma dose diária de vacina até completar sete, mais duas doses de reforço, sendo a primeira no 10º dia e a segunda no 20º dia após a última dose da série. Iniciar o tratamento com uma dose diária de vacina até completar sete, mais duas doses de reforço, sendo a primeira no 10º dia e a segunda no 20º dia após a última dose da série. Em caso de agressão por cão ou gato, se o animal estiver vivo e sadio no 5º dia da vacina, suspender o tratamento e observá-lo até o 10º dia. Permanecendo sadio encerrar o caso. Se o animal adoecer, desaparecer, morrer ou for sacrificado durante o período de observação, completar o tratamento.
Exposição Grave:

- mordedura na cabeça, pescoço e mãos.

- mordedura múltipla e/ou profunda em qualquer região do corpo

- arranhadura profunda provocada por gato

- lambedura de mucosas
Aplicar uma dose de vacina no dias 0, 2 e 4. Observar o animal até o 10º dia após a agressão. Permanecendo sadio, encerrar o caso. Se o animal adoecer, desaparecer, morrer ou for sacrificado durante o período de observação, aplicar soro e completar a vacinação para 10 doses e mais três reforços, sendo o primeiro no 10º dia, o segundo no 20º dia e o terceiro no 30º dia após a última dose. Iniciar o tratamento com soro e uma dose diária de vacina até completar 10 doses e mais três reforços, sendo o primeiro no 10º dia, o segundo no 20º dia e o terceiro no 30º dia após a última dose da série. Em caso de agressão por cão ou gato, se o animal estiver vivo e sadio no 5º dia da vacina, suspender o tratamento e observá-lo até o 10º dia. Permanecendo sadio encerrar o caso. Se o animal adoecer, desaparecer, morrer ou for sacrificado durante o período de observação, completar o tratamento.

O aumento de casos de raiva em animais nos EUA tem trazido um enorme dilema. A utilização de Profilaxia Pós-Exposição à Raiva (PPER), que se trata de um tratamento com vacina e soro específicos para impedir a infecção pelo vírus, serve para impedir a infecção, mas, no entanto, deve ser utilizada através de um rigoroso esquema de conduta (vide tabela 2), visto o alto custo da mesma – US$ 1.500 para cada tratamento. Por isso, foi realizado um estudo nos EUA para se definir o número de tratamentos realizados desnecessariamente e o número de tratamentos que deveriam ter sido feitos e não o foram. Esse estudo foi realizado pelo Dr. Gregory J. Moran e colaboradores, da Escola de Medicina da Universidade da Califórnia – EUA, e foi publicado na revista médica JAMA deste mês.

O Estudo

O estudo foi realizado através de informações sobre a conduta e tratamento de casos de exposição a animais em 11 centros de atendimento de emergência espalhados no território norte-americano. O objetivo foi a verificação do índice de tratamentos equivocados. Ao todo, foram relatados 2.030 casos durante aproximadamente dois anos (junho de 1996 a agosto de 1998). Verificaram-se se os dados da tabela de conduta estavam de acordo com as secretarias estaduais de saúde de todos os locais, o que foi positivo. Assim, a conduta diante de cada caso foi deixada a cargo dos médicos em questão.

Resultados

A profilaxia pós-exposição à raiva (PPER) foi feita em 136 (6,7%) dos 2.030. A maioria das exposições ocorreu com cães e gatos e por isso, 86% das PPER foram feitas nesses casos. A exposição a animais selvagens foi bem menor, mas em quase toda se utilizou a PPER. Daqueles 136 que receberam PPER, 54 (40%) não deveriam ter recebido e 119 (6,3%) dos 1.894 que não receberam, deveriam ter recebido. Dessa forma, o seguimento correto do protocolo de exposição à mordedura de animais suspeitos foi seguido em 91,5% dos casos pelos médicos das unidades de emergência. A maioria das PPER feitas erroneamente ocorreu nas exposições a cães e gatos. A razão mais comum para a ausência de necessidade de PPER foi a possibilidade de observação do animal.

Assim sendo, houve uma utilização inapropriada da PPER de 40%. Pensa-se que uma maior conscientização médica do protocolo correto poderia melhor tais números. Nesse estudo, caso tivessem sido feitas todas as condutas corretas, 54 tratamentos não teriam sido realizados e mais 119 o teriam, o que aumenta o número total de tratamentos em 47% (de 137 para 201). Assim, haveria um aumento no custo desse tratamento em vez de uma diminuição, ou seja, os médicos estavam se equivocando mais não fazendo o tratamento do que o fazendo sem necessidade. Para se ter uma idéia da expressão desse achado em nível de todo os EUA, o gasto anual com a PPER aumentaria em cerca de 27 milhões de dólares.

Conclusão

Diante desse dilema, alguns fatores poderiam levar a uma diminuição das PPER. A possibilidade de se observar o maior número de animais possíveis após um ataque é uma delas. Principalmente quando se sabe que mais de 90% dos casos de raiva animal nos EUA ocorrem em animais selvagens (não temos tais dados a respeito do Brasil). Outra opção é a divulgação de que aqueles ataques possivelmente explicáveis têm pouca chance de transmissão de raiva (vide tabela). Um outro ponto que precisa ser enfatizado é a importância de se tratar quaisquer exposições a morcegos, mesmo naqueles casos onde não houve uma certeza absoluta da mesma, mas há fortes indícios.

Por fim, é importante ressaltar a importância de estudos de prevalência e incidência de raiva em animais domésticos no Brasil, e da constante divulgação das condutas certas frente a um ataque, principalmente em relação ao animal: a observação do mesmo é de extrema importância. Além disso, a presença de um centro de apoio aos médicos na secretaria de saúde é muito valioso para sanar quaisquer dúvidas que por ventura possam aparecer nessas situações.

Fonte: JAMA 2000; 284:1001-1007.

Copyright © 2000 eHealth Latin America             12 de Setembro de 2000



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