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Artigos de saúde

Recém-Nascidos Prematuros: Como Tratar a Persistência do Canal Arterial?

Durante a vida intra-uterina, o bebê não utiliza os pulmões para respirar, pois o oxigênio necessário é proveniente do sangue da mãe que através da placenta, o transfere para o sangue do bebê. Os pulmões dos bebês ficam assim, em contato com líquido amniótico.

Por isso, o sangue não vai ao pulmão para ser oxigenado. No final da gravidez, há a produção de substâncias chamadas de surfactantes que têm como função a manutenção da expansão pulmonar após a primeira inspiração. Assim, os alvéolos pulmonares mantêm-se abertos sem colabar (fechar), possibilitando uma função respiratória eficaz. Como os pulmões não têm função respiratória intra-útero, não necessitam da mesma quantidade de sangue como após o nascimento.

Para diminuir o fluxo pulmonar sangüíneo e aumentar o fluxo sangüíneo placentário, existe uma comunicação vascular entre os dois grandes vasos que saem do coração: artéria aorta e tronco pulmonar (principalmente seu ramo art. pulmonar esquerda).

Essa ligação é chamada de canal arterial (CA) e se fecha algum tempo após a saída do feto de dentro do útero (cerca de 10 a 15 horas). A manutenção do CA aberto ocorre raramente em recém-nascidos (RNs) a termo (9 meses de gravidez).

Em RNs prematuros, há uma incompetência pulmonar pela falta de surfactantes o que leva a um quadro chamado de Síndrome de Angústia Respiratória. Esta síndrome é responsável por uma insuficiência respiratória levando a uma diminuição da oxigenação do sangue o que pode gerar um sofrimento generalizado do corpo. Esses RNs muitas vezes necessitam de respiração artificial através de máquinas com pressão positiva que enchem seus pulmões de oxigênio para tentar compensar o trabalho insuficiente de troca gasosa desses pulmões.

Tudo isso facilita a permanência do CA aberto cuja freqüência é muito maior nesses casos, chegando até 30%. A persistência do canal arterial desvia grande quantidade de sangue (shunt esquerda-direita) do ventrículo esquerdo para o tronco pulmonar e assim, para os pulmões, sangue esse que deveria ter sido distribuído para todo corpo. Assim, há uma sobrecarga de volume sangüíneo sobre o coração esquerdo proveniente dos pulmões devido à passagem, anteriormente citada, de sangue pelo CA para o leito pulmonar. Esse trabalho exagerado do coração levará a uma insuficiência cardíaca que aliada à já presente insuficiência respiratória propiciará um quadro de extrema gravidade, piorando o sofrimento dos órgãos e tecidos devido à deficiência de oxigênio.

Além disso, em shunts com grande circulação sangüínea, há um maior risco de complicações graves como hemorragias cerebrais, infecções intestinais intensas, alterações nas células do aparelho respiratório (pulmões e brônquios) e morte. Por isso, o fechamento do CA nesses RNs é de extrema importância.

Os métodos terapêuticos utilizados para isso têm sido primeiramente através de uma droga chamada Indometacina, e caso não se consiga, recorre-se ao tratamento cirúrgico. A indometacina traz algumas preocupações por estar relacionada com efeitos colaterais importantes nos rins (perda aguda ou permanente de função renal), no aparelho gastrointestinal (infecção intestinal intensa, hemorragia gastrointestinal) e no cérebro (diminuição da oxigenação cerebral).

Devido a essas manifestações colaterais, uma equipe de médicos de quatro hospitais de várias cidades da Bélgica liderados pelo Dr. Bart Van Overmeire do Departamento de Pediatria – Divisão de Neonatologia do Hospital Universitário de Antuérpia, desenvolveram um estudo utilizando uma outra droga chamada Ibuprofeno, no tratamento desse quadro.

O estudo

O objetivo deste estudo foi a avaliação do Ibuprofeno no fechamento do CA em relação à Indometacina nos RNs prematuros com Síndrome de Angústia Respiratória (SAR). A comparação dos efeitos colaterais de ambas as drogas foi um objetivo secundário.

Métodos

Foram selecionados 148 RNs com 32 semanas de gestação ou menos, presença de SAR necessitando de suporte ventilatório com máquinas e evidência ecocardiográfica (um tipo de ultra-sonografia específica para se estudar o coração) de canal arterial aberto.

Destes, a metade recebeu Indometacina e a outra metade recebeu Ibuprofeno. Não havia nenhuma alteração clínica ou ecocardiográfica importante entre os dois grupos. Essa divisão foi aleatória. A ecocardiografia foi utilizada para confirmação do fechamento do CA após o tratamento. Também foram feitas ultra-sonografias cranianas para evidenciar hemorragias cranianas nos 3 a 4 primeiros dias de vida.

Foram analisados diversos fatores independentes, além do uso das drogas pesquisadas, que pudessem estar relacionados com a evolução do quadro, os quais foram: sexo do RN, peso ao nascer, idade gestacional, uso de indometacina ou corticóides na gravidez, função renal antes do tratamento, condição respiratória antes do tratamento, gravidade do shunt antes do tratamento e uso ou não de ventilação mecânica de alta freqüência.

Resultados

Os resultados naqueles RNs sobreviventes foram avaliados através dos sintomas clínicos, necessidade de suporte respiratório (dias necessários de ventilação mecânica e oxigênio suplementar) e tempo necessário para o bebê recuperar seu peso ideal para poder receber alimentação via oral.

A taxa de fechamento do CA foi semelhante nos dois grupos e não houve reabertura dos mesmos, ou seja, ambas as drogas tiveram o mesmo nível de ação terapêutica.

Quatro fatores levaram a uma diminuição do índice de fechamento do CA: uso de ventilação mecânica de alta-freqüência, pequena idade gestacional, uso de indometacina na gravidez para inibir o trabalho de parto prematuro e uma velocidade diminuída no fluxo sangüíneo pelo CA no terceiro dia de vida (o que representa uma maior pressão sangüínea na circulação pulmonar, que é maléfico).

A sobrevivência no primeiro mês foi semelhante em ambos os grupos. As causas mais comuns de morte foram falta de oxigênio corporal severa e infecção generalizada. Não houve diferença no número de RNs com complicações severas entre os dois grupos.

Uma diferença encontrada entre os dois grupos foi uma diminuição do volume urinário em mais pacientes no grupo que utilizou a Indometacina (14 pacientes contra cinco pacientes do outro grupo). Essa diminuição reflete uma alteração na capacidade dos rins de filtrarem o sangue, produzindo urina, o que ocorre devido a um efeito colateral renal produzido por essa droga. Percebeu-se também que houve uma maior incidência de infecção intestinal severa naqueles RNs com diminuição do volume urinário.

Conclusões Finais

De acordo com os achados desse estudo, a droga testada – Ibuprofeno – mostrou ter o mesmo poder terapêutico da droga utilizada habitualmente – Indometacina. Entretanto, obteve-se uma menor incidência de efeitos colaterais renais com o uso de Ibuprofeno, o que leva a ser a mesma uma promissora opção no tratamento dessa situação tão delicada.

Assim, tem-se conseguido melhorar a chance de vida de crianças anteriormente consideradas fadadas ao óbito e diminuir a decepção de tantos casais com filhos nessas condições.

Fonte - N Engl J Med 1991;325:1371-2

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