Neste Artigo:

- Especialista Detalha Aspectos da Demência Senil
- Doença de Alzheimer
- Demências Vasculares
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Especialista Detalha Aspectos da Demência Senil

"Incompetência psicossocial" era a definição de demência no século XVIII, quando era considerada um estado terminal e irreversível de vários transtornos mentais, neurofisiólogicos e físicos. Este conceito foi mudando, devido aos avanços da ciência, sendo considerados sintomas não centrais da demência os delírios, alucinações, transtornos do humor e do comportamento. Só no início deste século o comprometimento intelectual passou a ser considerado característica essencial da demência.

Segundo a especialista em neurologia Dra. Maria das Mercês Quintão Fróes, devemos ressaltar a presença do "esquecimento benigno e maligno da senescência", o último envolvendo demência e morte precoce, e o primeiro permanecendo relativamente estático. Este conceito ganhou popularidade ao longo do tempo, e o crescente interesse pelo idoso levou ao desenvolvimento de critérios para caracterizar um grupo de pessoas com problemas de memória, mas que eram insuficientes para preencher critérios para o diagnóstico de demência. O "National Institute of Mental Health" respondeu com a formação de um grupo de trabalho, que denominou esta patologia como "comprometimento de memória, associado à idade".

Poucos são os casos de demência que não estão relacionados à idade, sendo esta doença considerada uma patologia senil. A prevalência da demência praticamente dobra a cada 5 anos.

Ela acomete 5% das pessoas entre 65 e 80 anos, e 15%-20% com mais de 80 anos. De etiologia variada, nos idosos predominam as demências degenerativas e vasculares. A importância da demência tomou grandes proporções em nosso meio, com o envelhecimento populacional do Brasil.

O quadro clínico, segundo a médica, reflete-se como uma síndrome de natureza crônica e progressiva, caracterizada pelo desenvolvimento de múltiplos déficits cognitivos e alterações da personalidade. Com a evolução, há um comprometimento sensível nas atividades pessoais, sociais e profissionais do paciente. É essencial para o diagnóstico clínico, acometimento da memória e ao menos um outro distúrbio de função cortical elevada (apaxia, agnosia, afasia ou alterações de funções executivas). O início da doença é caracterizado por esquecimento, podendo ser difícil de detectar nos primeiros estágios. Nesta primeira fase, a memória para eventos recentes é mais comprometida do que para fatos remotos. Também pode surgir déficit de atenção e concentração. São freqüentes as alterações de comportamento e outros sintomas psiquiátricos.

É importante fazer um diagnóstico correto do quadro demencial, pois 15% dos casos de demência podem ser tratados. Na avaliação de uma síndrome demencial, devemos ter uma boa história da doença, exame físico e neurológico detalhado, exame do estado mental, exames de sangue, de urina e tomografia computadorizada.

Cerca de 50 a 66% dos casos de demência são devidos à doença de Alzheimer, 12-18% à demência secundária a infartos cerebrais múltiplos, 8-18% uma associação de ambas, e 8% de etiologia indeterminada.

Doença de Alzheimer

A Dra. Maria das Mercês explica que o diagnóstico desta doença é baseado na correlação anátomo-clínica, da mesma maneira como foi feito no passado. Como não se faz biópsia cerebral para este fim e não há um marcador biológico para a doença, seu diagnóstico tem sido baseado na presença de demência, avaliada pelo julgamento clínico, e excluindo-se outras causas. Dependendo da idade de início dos sintomas, pode ser dividida em Doença de Alzheimer pré-senil (início antes dos 65 anos) e senil (início após os 65 anos). A forma pré-senil tem curso mais acelerado e está associada mais freqüentemente a afasias, mioclonias, história familiar da doença, e alterações neuropatológicas mais intensas. Já a Doença de Alzheimer senil, tem início mais tardio, evolui mais lentamente, com menor comprometimento da linguagem.

O diagnóstico de Doença de Alzheimer é feito, na maioria das vezes, por exclusão de outras causas de demência. Os pacientes apresentam contínua deterioração mental (alterações da capacidade de julgamento, do conhecimento da doença atual, da linguagem narrativa com persistência apenas de jargões, da memória nominativa e da organização espacial); degradação da personalidade (euforia, agitação, andar sem destino, perda da higiene, perda da iniciativa e redução da atividade, emudecimento afetivo), problemas tardios com a marcha e até sinais extra-piramidais, epilepsias e mioclonias. A sobrevida da Doença de Alzheimer (7-10 anos) é superior à da Demência Vascular e tem aumentado continuamente devido à evolução no tratamento de afecções intercorrentes.

A idade é, sem dúvida, um fator de risco para Doença de Alzheimer. A maior parte dos autores concorda que há 2 formas da doença, uma esporádica e uma familiar. A esporádica é considerada por alguns como afecção específica, por outros como uma simples aceleração do envelhecimento cerebral. A forma familiar parece ser transmitida por gen autossômico dominante e ocorre precocemente, entre 50-60 anos.

Existem 3 lesões fundamentais detectáveis ao microscópio: a degeneração neurofibrilar (intraneural), as placas senis (extracelular, clássica) e a angiopatia congófila ou amilóide, associadas a uma perda neuronal.

As lesões encontradas na Doença de Alzheimer são também evidenciadas em idosos normais, levando a questionar se Doença de Alzheimer é mesmo uma doença separada ou se é um processo de envelhecimento acelerado, portanto notamos diferenças quantitativas entre o cérebro de portadores da doença e de pessoas centenárias sem a doença.

As alterações de imagem da doença de Alzheimer são inespecíficas e refletem as alterações patológicas, como atrofia cortical difusa com adelgaçamento dos giros corticais e alargamento dos sulcos, na maioria das vezes simétricos. Apesar destes achados poderem estar presentes em idosos normais, a distribuição e evolução crescente dos mesmos são sugestivos de Alzheimer e a qualidade, ao invés da quantidade de tecido cerebral presente, pode ser o fator mais importante na determinação da falha intelectual. A atrofia predomina nas regiões parieto-temporais, com preferência para o hipocampo e parahipocampo. Há uma dilatação ex-vácuo dos ventrículos, por perda neuronal, com proeminência dos cornos temporais assim como das fissuras coroidal, hipocampal e silvianas.

Devemos suspeitar de Doença de Alzheimer em pacientes com déficits neuropsicológicos desproporcionais às alterações encontradas na imagem. A existência de leucoaraiose (rarefação da substância branca por degeneração arteriolar levando a infartos incompletos) observada em 30-50% dos casos de Doença de Alzheimer, está relacionada à idade, mas é mais comum nos idosos dementes que nos normais, e nos portadores de Demência Vascular do que nos com Doença de Alzheimer.

Demências Vasculares

Depois da Doença de Alzheimer, é a segunda causa de demência progressiva, representando 10-30% de todas as demências e podendo ser causada por infartos de tamanho, número e localização diferentes. Os mais volumosos apresentam quadro clínico de déficit motor agudo e aspecto de imagem inconfundível. Durante muitos anos, o termo "demência arteriosclerótica" foi amplamente empregado, sugerindo que alterações patológicas das artérias seriam responsáveis pela diminuição do fluxo sangüíneo cerebral. Este conceito foi modificado, devido à importância dos infartos cerebrais no aparecimento da demência.

O termo demência multi-infarto (ocasionada por múltiplos infartos - derrames - cerebrais) acabou sendo sinônimo de todas as demências de origem vascular. Pode trazer dificuldades no diagnóstico diferencial com as demências neurodegenerativas, porém a história é muitas vezes positiva para múltiplos infartos e a tomografia computadorizada cerebral mostra mais infartos corticais e subcorticais, ventrículos e sulcos corticais alargados, e uma maior prevalência de áreas hipodensas na substância branca que nos controles da mesma idade. A Encefalopatia arteriosclerótica subcortical (Doença de Binswanger) é, provavelmente, uma forma de demência multi-infarto, com alterações arterioscleróticas induzidas pela hipertensão, em artérias penetrantes medulares longas, induzindo a lesões isquêmicas secundárias, na substância branca periventricular. Em casos mais graves há demielinazação também da substância branca central e infartos múltiplos nos núcleos basais, tálamos, ponte e núcleos relacionados ao cerebelo, mas com envolvimento limitado do córtex.

Pacientes com Demência Vascular apresentam lapsos mentais caracterizados por distúrbios de memória, manutenção da personalidade, conhecimento da doença atual até o estágio final, com déficits neurológicos focais, emoções lábeis, sonambulismo e pequenos AVCs (acidentes vasculares cerebrais) repetidos.

Exames complementares como a ressonância magnética, eletroencefalograma, Tomografia por Emissão de Pósitrons (PET) e potenciais evocados visuais e auditivos podem trazer alguns subsídios a um diagnóstico provável. Estudos, segundo a médica, mostram que 8-18% dos casos de demência são mistos (Doença de Alzheirmer e Demência Vascular).

As principais doenças que causam demência têm sua prevalência e incidência aumentadas nos pacientes idosos, tornando essa síndrome particularmente importante nesta parcela da população. Os critérios diagnósticos empregados atualmente têm permitido a identificação de grupos mais homogêneos de pacientes com demências de causas tanto degenerativas quanto vasculares. Entretanto, um diagnóstico mais preciso destas doenças ainda depende do desenvolvimento de critérios clínicos e neuropatológicos mais claros, e da realização de estudos prospectivos com grupos de pacientes representativos da comunidade.

Infelizmente ainda não podemos contar com tratamento eficaz nos casos de demência citados neste texto, devendo-se investir na prevenção da doença. Para isto, sugere-se vida mais saudável, com boa alimentação, distração, realização de exercícios físicos, estímulo da atenção e aprendizado, controle das dislipidemias, da hipertensão arterial e do tabagismo. Visitas a médicos para combate aos radicais livres também podem retardar a instalação da demência. Anti-agregantes plaquetários e até anticoagulantes podem ser indicados. "Medicamentos com a propriedade de retardar a evolução da doença em fases iniciais têm sido utilizados, porém ainda precisamos de mais pesquisa nesta área", finaliza a médica.

Copyright © 2000 eHealth Latin America    29 de Agosto de 2000.

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