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Como Funciona a Medicina Particular? Sua Importância na América Latina

Em termos gerais, a medicina particular é a elite dos sistemas de saúde dos países. Em outras palavras, neste sistema aqueles que podem pagar mais obtém os melhores recursos.

Ainda que existam importantes diferenças entre os diversos países da América Latina, em termos gerais, os sistemas de saúde podem ser sintetizados através da tabela abaixo.

Tabela 1: Sistemas de Saúde na América Latina

                       Esquema Não Contributivo Esquema de Contribuição
Tipos de Contribuições Não Há Contribuições Contribuições Obrigatórias Contribuições Voluntárias
Características Financiada pelo Orçamento Nacional Contribuições de Empregadores e Empregados Contribuições Adicionais para Melhorar o Atendimento


· No escalão mais baixo se encontra o Sistema Não Contributivo, no qual os usuários não pagam pelos serviços prestados. Este sistema oferece cobertura à população mais pobre dos países da região e se caracteriza por uma orientação social, na qual o Orçamento Nacional se torna o responsável pelo pagamento dos gastos em saúde.

· As Contribuições Obrigatórias geralmente estão relacionadas com uma Política do Estado, não apenas em matéria de saúde, mas também de previdência social. Os Planos Obrigatórios, portanto, foram idealizados de maneira em que patrões e empregados sejam os responsáveis pelo o seu custeio.

No caso colombiano, o empregador arrecada um percentual de 8% e o trabalhador contribui com 4% de seu salário para a cobertura de saúde de sua família. No Chile, a cifra global é de 7%.

Este sistema é equânime, na medida em que os benefícios desfrutados pelos usuários não são determinados pelo pagamento que realizam. Tanto o gerente que recebe US$4.000 dólares por mês (e, na Colômbia, contribui US$480 por mês), quanto o operário que ganha US$150 (e contribui US$18) têm acesso ao mesmo tipo de cobertura.

Nas palavras de Daniel Titelman, especialista da CEPAL (Comissão Econômica para América Latina e Caribe), este sistema está baseado na solidariedade entre classes sociais –aqueles que ganham mais, pagam mais e os que mais necessitam do sistema recebem maior atenção.

· As Contribuições Voluntárias são realizadas por aqueles que possuem os recursos para pagar por um Plano Privado de Saúde, de acordo com as suas próprias expectativas. Já que neste sistema cada família determina o quanto irá contribuir e o seu nível de cobertura, este sistema é denominado de Medicina Particular ou por Pagamento Antecipado.

A Medicina Particular como uma política governamental está relacionada, na América Latina, com o surgimento da reforma liberal, ocorrida ao final dos anos oitenta. Apesar disto, alguns países, como o Chile, iniciaram o processo no início da década de oitenta (1981), já que seu sistema político estava associado de maneira avançada com as idéias neoliberais que posteriormente se converteram no elo ideológico da região.

Em termos gerais, a análise da política de saúde determinou a existência de baixos níveis de eficiência e eficácia na utilização dos recursos. Em outras palavras, incrementar o gasto público em saúde – recomendação histórica dos especialistas no tema, não se traduzia em um aumento da qualidade dos serviços prestados, pois o sistema não se encontrava ancorado na realidade, e sim composto de uma maneira que privilegiava os "free riders", quer dizer, usuários que não contribuíam para o sistema, mas que procuravam desfrutar de todos os benefícios.

O sistema de mercado, ao contrário, foi concebido como um esquema no qual a livre concorrência de oferta e demanda deveria pressionar os prestadores de serviços de saúde a incrementar a sua qualidade e eficiência, enquanto possibilitaria aos participantes eleger o tipo de cobertura que desejam.

Características da Medicina Particular

· A Medicina Particular não está baseada em princípios de solidariedade. Ao contrário, se fundamenta no princípio de que cada um recebe serviços em proporcionais aos pagamentos realizados. Aquele que contribui US$480 mensalmente, e o que cotiza apenas US$18, possuem acesso à sistemas radicalmente opostos em termos de cobertura dos serviços prestados e sua qualidade.

· A Medicina Particular não funciona, do ponto de vista legal, como um sistema de previdência social, e sim como um contrato de seguro. Neste sentido, os usuários determinam os níveis de cobertura e os tipos de benefícios para o afiliado individual e seu grupo familiar.

· Segundo Titelman, os benefícios oferecidos variam de acordo com as cotizações e o risco médico do assegurado. Esta é a característica que apresenta a maior quantidade de aspectos polêmicos do sistema, como aponta Santiago Murgueitio, de Ciudadela Salud, um projeto colombiano financiado pelo Banco Mundial, que o classificou como a única entidade de Nível 4 da América Latina.

Segundo o especialista, o sistema é complexo, na medida em que, para realizar um contrato, companhias solicitam uma avaliação do histórico médico do paciente, com o objetivo de verificar se padecem que enfermidades que tornem a afiliação inviável do ponto de vista financeiro, ou de custos mais elevados para o segurador.

· As Empresas de Medicina Particular funcionam de duas maneiras diferentes. Ou possuem contratos que oferecem uma maior quantidade – ou totalidade – de Clínicas e Centros Hospitalares (seguindo o modelo das Health Management Organizations – HMO – dos Estados Unidos), ou funcionam através de uma rede própria de entidades prestadoras de serviços de saúde. O sistema dos Estados Unidos tende a ser mais eficiente, na medida em que integra os aspectos de financiamento e provisão de serviços, beneficiando o acesso por parte dos clientes.

Qual o futuro das Empresas de Medicina Particular?

Apesar de seu tímido início de atividades e atendimento às classes mais altas da população (o que limita a sua expansão), as empresas de Medicina Particular estão paulatinamente ganhando terreno. No Chile, por exemplo, já possuem um quarto do total de afiliados no país.

Especialistas como Titelman concordam que a grande encruzilhada pela qual passarão tais empresas se encontra em suas deficiências conceituais. Se a medicina pública tende a ser ineficiente devido ao seu conceito de solidariedade (free riders), a privada se baseia no livre fluxo de informações e recursos entre oferta e demanda, pressuposto que pode ser falso.

Titelman afirma que, como o sistema privado funciona de acordo com o modelo de uma empresa de seguros, ele deve estabelecer uma alta discriminação e grande análise de risco/benefício para os planos de saúde que representam.

Além das conotações éticas que recriminam a não aceitação – por exemplo – de um paciente que já padeça de câncer, também existem os problemas administrativos e financeiros desta seleção. A Medicina Particular tende a incorporar altos custos para diminuir o seu grau de risco, aspecto que dificulta a capacidade de ampliação dos níveis de cobertura e aspectos de competição em sua estrutura de gastos.

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