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A eficiência da cirurgia de revascularização cardíaca sem a utilização
de circulação extracorpórea (procedimento em que o sangue passa a circular
fora dos vasos sangüíneos do corpo, em equipamentos específicos) é
freqüentemente questionada, principalmente, quando o acesso às artérias
coronárias (vasos sangüíneos que nutrem o músculo cardíaco-miocárdio) é
restrito. Não obstante, está havendo uma expansão, em todo o mundo, dos
procedimentos com invasão mínima do coração, para o tratamento de afecções
das artérias coronárias.
O surgimento das diferentes técnicas de revascularização coronária com
invasão mínima é recente. O objetivo principal destas técnicas é a
redução do trauma causado pelo procedimento cirúrgico, através de incisões
torácicas menores do que as praticadas em cirurgias cardíacas convencionais,
que utilizam a circulação extracorpórea; e preservação da estabilidade
torácica, mantendo as funções pulmonar e cardíaca sem alterações.
Apesar das vantagens apresentadas pela técnica de revascularização
minimamente invasiva das artérias coronárias, um tipo de bypass, há
uma restrição em sua aplicabilidade aos vasos sangüíneos que irrigam a parte
anterior do coração.
Este tipo de procedimento cirúrgico com invasão mínima do coração
representa o mais freqüente procedimento realizado com esta técnica, nas
cirurgias cardíacas de revascularização da artéria coronária descendente
anterior (DA), com o uso da artéria mamária (colocação de ponte mamária).
Um estudo publicado na revista The Annals of Thoracic Surgery, em junho
de 2000, realizado por uma equipe de especialistas do Departamento de Cirurgia
Torácica e Cardiovascular (Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery)
e do Departamento de Cardiologia (Department of Cardiology) da Faculdade
de Medicina de Hannover, Alemanha, concluiu que a realização da técnica
minimamente invasiva de colocação de bypass em artéria coronária
permite uma revascularização segura e eficiente da artéria coronária
descendente anterior (DA) através da utilização da artéria mamária
esquerda.
A maioria dos cirurgiões cardiovasculares dá preferência às técnicas de
cirurgias cardíacas que não utilizam a circulação extracorpórea, estando o
coração batendo durante o procedimento, com estabilidade torácica, devido à
mini-toracotomia (abertura do tórax pequena durante a cirurgia, para acessar o
coração), eventualmente, com o auxílio de imagens de vídeo (videotecnologia).
A aplicabilidade deste procedimento cardíaco minimamente invasivo, o bypass
realizado com o coração em funcionamento, batendo normalmente, com o intuito
de tratar a doença oclusiva de mais de uma artéria coronária, tem sido
questionada severamente, em relação à eficiência da revascularização
miocárdica (retorno do fluxo sangüíneo normal do coração) em geral.
A introdução da técnica pioneira minimamente invasiva de colocação de bypass
em artéria coronária, desenvolvida por Benetti, Calafiore, Subramanian e
colaboradores, em 1996, serviu como porta de entrada ao desenvolvimento de
técnicas mais acuradas e equipamentos mais refinados em procedimentos
cirúrgicos cardiovasculares.
O estudo
Neste trabalho, os médicos procuraram esclarecer alguns aspectos da
técnica de revascularização cardíaca minimamente invasiva, através da
análise de mais de trezentos pacientes submetidos a este procedimento, em um
período de dois anos. Foram analisados trezentos e seis pacientes que receberam
a implantação de artéria mamária através da técnica de mini-toracotomia
anterior, desde 1996, época em que foi divulgada a técnica minimamente
invasiva de revascularização miocárdica.
Dentre estes pacientes, verificou-se que 168 indivíduos apresentaram um risco
aumentado de comorbidades (fatores de risco de desenvolverem complicações,
como a insuficiência ou disfunção vascular). Foi dispensada uma atenção
especial aos resultados hemodinâmicos pós-operatórios imediatos, através da
realização de angiografia (exame de imagem, hemodinâmico - realizado em vasos
sangüíneos, que possui o objetivo de verificar o fluxo sangüíneo), e
também, às complicações do procedimento.
Resultados
Os maiores avanços alcançados com a implementação desta técnica foram a
estabilização mecânica da superfície miocárdica, através do uso de
pressão local ou de sucção. Além disso, o trauma cirúrgico foi bastante
reduzido, especialmente, com os instrumentos menos invasivos de retração da
parede torácica, que permitiram o acesso à artéria mamária, sem a
necessidade de realizar uma toracotomia ampla (abertura da parede torácica, com
a divisão de arcos costais - as costelas).
Inúmeros estudos têm mostrado que a não realização de cirurgia cardíaca
com a utilização de circulação extracorpórea leva a uma expressiva
diminuição da ativação de processos inflamatórios sistêmicos.
Anteriormente, nenhum estudo havia publicado uma comparação tão fidedigna
entre os resultados da técnica minimamente invasiva de colocação de bypass
em artéria coronária e os resultados da cirurgia convencional das artérias
coronárias.
Nos resultados, verificou-se um baixo índice (aproximadamente 1,0%) de
mortalidade após trinta dias da realização do procedimento. Mesmo assim, este
valor foi limitado aos pacientes que tinham riscos adicionais de desenvolverem
quaisquer complicações em se submeter ao procedimento de colocação de bypass
convencional.
Em um estudo acerca das intervenções cirúrgicas de revascularização
miocárdica, representado pelo Belgium Netherlands Stent Trial (BENESTENT),
foram confirmados o sucesso (representado por taxa de estenose - oclusão do vaso
sangüíneo - inferior a 50%) imediato de 91,1% dos pacientes sem o stent (um
tipo de dispositivo mecânico que visa a expansão e manutenção da
permeabilidade das artérias ocluídas) e de 92,7% dos pacientes com
implantação de stent.
Apesar das cirurgias para colocação de stent (dispositivo mecânico que visa
à expansão e manutenção da permeabilidade das artérias ocluídas) e da nova
concepção de medicamentos antiplaquetários, a revascularização é
necessária em um período de seis meses,em cerca de 15,7% a 26,8% dos casos.
O controle pós-operatório imediato, realizado dentro de 21 a 32 dias após o
procedimento, através da angiografia foi realizado em 232 pacientes, evidenciou
sucesso em 97,8% dos casos.
Nos pacientes submetidos à técnica minimamente invasiva de colocação de bypass
em artéria coronária, mais especificamente, à colocação de artéria
mamária para a correção de oclusão em artéria coronária descendente
anterior (DA), maiores complicações como o infarto do miocárdio, o acidente
vascular cerebral (derrame cerebral) ou a falência de múltiplos órgãos,
não foram encontradas.
Os autores acreditam que a técnica minimamente invasiva de colocação de bypass
em artéria coronária, consiste em uma atrativa opção cirúrgica para o
tratamento de lesões dominantes da artéria coronária descendente anterior
(DA) e também, para o tratamento da doença das artérias coronarianas.
Fonte: Ann Thorac Surg 2000; 69:1787-1791
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