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Técnica de Revascularização Cardíaca Minimamente Invasiva

A eficiência da cirurgia de revascularização cardíaca sem a utilização de circulação extracorpórea (procedimento em que o sangue passa a circular fora dos vasos sangüíneos do corpo, em equipamentos específicos) é freqüentemente questionada, principalmente, quando o acesso às artérias coronárias (vasos sangüíneos que nutrem o músculo cardíaco-miocárdio) é restrito. Não obstante, está havendo uma expansão, em todo o mundo, dos procedimentos com invasão mínima do coração, para o tratamento de afecções das artérias coronárias.

O surgimento das diferentes técnicas de revascularização coronária com invasão mínima é recente. O objetivo principal destas técnicas é a redução do trauma causado pelo procedimento cirúrgico, através de incisões torácicas menores do que as praticadas em cirurgias cardíacas convencionais, que utilizam a circulação extracorpórea; e preservação da estabilidade torácica, mantendo as funções pulmonar e cardíaca sem alterações.

Apesar das vantagens apresentadas pela técnica de revascularização minimamente invasiva das artérias coronárias, um tipo de bypass, há uma restrição em sua aplicabilidade aos vasos sangüíneos que irrigam a parte anterior do coração.
Este tipo de procedimento cirúrgico com invasão mínima do coração representa o mais freqüente procedimento realizado com esta técnica, nas cirurgias cardíacas de revascularização da artéria coronária descendente anterior (DA), com o uso da artéria mamária (colocação de ponte mamária).

Um estudo publicado na revista The Annals of Thoracic Surgery, em junho de 2000, realizado por uma equipe de especialistas do Departamento de Cirurgia Torácica e Cardiovascular (Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery) e do Departamento de Cardiologia (Department of Cardiology) da Faculdade de Medicina de Hannover, Alemanha, concluiu que a realização da técnica minimamente invasiva de colocação de bypass em artéria coronária permite uma revascularização segura e eficiente da artéria coronária descendente anterior (DA) através da utilização da artéria mamária esquerda.
A maioria dos cirurgiões cardiovasculares dá preferência às técnicas de cirurgias cardíacas que não utilizam a circulação extracorpórea, estando o coração batendo durante o procedimento, com estabilidade torácica, devido à mini-toracotomia (abertura do tórax pequena durante a cirurgia, para acessar o coração), eventualmente, com o auxílio de imagens de vídeo (videotecnologia).

A aplicabilidade deste procedimento cardíaco minimamente invasivo, o bypass realizado com o coração em funcionamento, batendo normalmente, com o intuito de tratar a doença oclusiva de mais de uma artéria coronária, tem sido questionada severamente, em relação à eficiência da revascularização miocárdica (retorno do fluxo sangüíneo normal do coração) em geral.

A introdução da técnica pioneira minimamente invasiva de colocação de bypass em artéria coronária, desenvolvida por Benetti, Calafiore, Subramanian e colaboradores, em 1996, serviu como porta de entrada ao desenvolvimento de técnicas mais acuradas e equipamentos mais refinados em procedimentos cirúrgicos cardiovasculares.

O estudo

Neste trabalho, os médicos procuraram esclarecer alguns aspectos da técnica de revascularização cardíaca minimamente invasiva, através da análise de mais de trezentos pacientes submetidos a este procedimento, em um período de dois anos. Foram analisados trezentos e seis pacientes que receberam a implantação de artéria mamária através da técnica de mini-toracotomia anterior, desde 1996, época em que foi divulgada a técnica minimamente invasiva de revascularização miocárdica.

Dentre estes pacientes, verificou-se que 168 indivíduos apresentaram um risco aumentado de comorbidades (fatores de risco de desenvolverem complicações, como a insuficiência ou disfunção vascular). Foi dispensada uma atenção especial aos resultados hemodinâmicos pós-operatórios imediatos, através da realização de angiografia (exame de imagem, hemodinâmico - realizado em vasos sangüíneos, que possui o objetivo de verificar o fluxo sangüíneo), e também, às complicações do procedimento.

Resultados

Os maiores avanços alcançados com a implementação desta técnica foram a estabilização mecânica da superfície miocárdica, através do uso de pressão local ou de sucção. Além disso, o trauma cirúrgico foi bastante reduzido, especialmente, com os instrumentos menos invasivos de retração da parede torácica, que permitiram o acesso à artéria mamária, sem a necessidade de realizar uma toracotomia ampla (abertura da parede torácica, com a divisão de arcos costais - as costelas).

Inúmeros estudos têm mostrado que a não realização de cirurgia cardíaca com a utilização de circulação extracorpórea leva a uma expressiva diminuição da ativação de processos inflamatórios sistêmicos.

Anteriormente, nenhum estudo havia publicado uma comparação tão fidedigna entre os resultados da técnica minimamente invasiva de colocação de bypass em artéria coronária e os resultados da cirurgia convencional das artérias coronárias.
Nos resultados, verificou-se um baixo índice (aproximadamente 1,0%) de mortalidade após trinta dias da realização do procedimento. Mesmo assim, este valor foi limitado aos pacientes que tinham riscos adicionais de desenvolverem quaisquer complicações em se submeter ao procedimento de colocação de bypass convencional.

Em um estudo acerca das intervenções cirúrgicas de revascularização miocárdica, representado pelo Belgium Netherlands Stent Trial (BENESTENT), foram confirmados o sucesso (representado por taxa de estenose - oclusão do vaso sangüíneo - inferior a 50%) imediato de 91,1% dos pacientes sem o stent (um tipo de dispositivo mecânico que visa a expansão e manutenção da permeabilidade das artérias ocluídas) e de 92,7% dos pacientes com implantação de stent.

Apesar das cirurgias para colocação de stent (dispositivo mecânico que visa à expansão e manutenção da permeabilidade das artérias ocluídas) e da nova concepção de medicamentos antiplaquetários, a revascularização é necessária em um período de seis meses,em cerca de 15,7% a 26,8% dos casos.

O controle pós-operatório imediato, realizado dentro de 21 a 32 dias após o procedimento, através da angiografia foi realizado em 232 pacientes, evidenciou sucesso em 97,8% dos casos.

Nos pacientes submetidos à técnica minimamente invasiva de colocação de bypass em artéria coronária, mais especificamente, à colocação de artéria mamária para a correção de oclusão em artéria coronária descendente anterior (DA), maiores complicações como o infarto do miocárdio, o acidente vascular cerebral (derrame cerebral) ou a falência de múltiplos órgãos, não foram encontradas.

Os autores acreditam que a técnica minimamente invasiva de colocação de bypass em artéria coronária, consiste em uma atrativa opção cirúrgica para o tratamento de lesões dominantes da artéria coronária descendente anterior (DA) e também, para o tratamento da doença das artérias coronarianas.

Fonte: Ann Thorac Surg 2000; 69:1787-1791

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