A atenção pós-aborto somente pode ser eficaz se a mulher com complicações de aborto recebe atenção de emergência a tempo. Os atrasos colocam a vida da mulher em risco. Se as complicações do aborto praticado em condições inadequadas são diagnosticadas rapidamente e a mulher é tratada ou encaminhada oportunamente, é possível evitar que a mulher fique incapacitada para o resto de sua vida e, inclusive, é possível salvar a sua vida. Sendo assim, o estabelecimento de um sistema formal de referência e o oferecimento de atenção no nível mais baixo do sistema de saúde são componentes essenciais para melhorar e expandir os serviços de atenção pós-aborto. Ao mesmo tempo, o plano de atenção pós-aborto deve ser utilizado para garantir que a mulher com graves complicações receba a atenção especializada que ela precisa. Além disso, os profissionais de saúde e o público precisam ser educados a respeito da necessidade de procurar atenção médica imediatamente, no caso de surgirem complicações de aborto, para poder ajudar a mulher a procurar atenção médica a tempo (282).

Implementação de um Sistema de Referência

Um sistema de referência para a atenção pós-aborto compreende uma rede entre os profissionais de saúde e as unidades de saúde, que tornam o tratamento de emergência mais acessível e mais rápido para uma maior quantidade de mulheres (22, 71, 277, 282). Um sistema de referência oferece certo nível de atenção pós-aborto em todo nível do sistema de saúde à mulher, ao mesmo tempo em que vincula os diferentes níveis através de um sistema estabelecido de comunicação e transporte. Em um sistema de referência bem projetado, a atenção pós-aborto é descentralizada o máximo possível, e cada nível de atenção exerce uma função específica (186, 282).

Dentro de um sistema de referência para a atenção pós-aborto, os profissionais de saúde em todos os níveis do sistema de saúde estão treinados para:

• Reconhecer as complicações do aborto e determinar sua gravidade;
• Tratar as complicações prontamente, se têm as habilidades e o equipamento para fazê-lo;
• Encaminhar a mulher, quando não puder tratá-la, a uma unidade de saúde na qual se ofereça tratamento adequado.

No Quadro 1, são apresentados os quatro níveis de uma rede de referência típica para a atenção pós-aborto: a comunidade, o nível de atenção primária e os níveis secundários e terciários. O quadro de pessoal e os tipos de serviços disponíveis em cada nível do sistema de saúde são descritos, assim como as unidades de saúde, o equipamento e os materiais necessários para otratamento eficaz das complicações pós-aborto. Além disso, os serviços de planejamento familiar oferecidos a cada nível são destacados.

(Veja Quadro 1)

(Veja Quadro1 (continuação))

Profissionais de saúde que trabalham na comunidade. Quando são treinados para reconhecer os sinais das complicações do aborto e para entender a importância de encaminhar a mulher prontamente a um profissional médico, as parteiras tradicionais podem ser o primeiro vínculo essencial na rede de referência. Especialmente nas áreas remotas, os profissionais de saúde tradicionais ou comunitários podem ser as primeiras pessoas às quais a mulher que sofre de complicações pós-aborto recorre (255, 282). Os profissionais de saúde que trabalham na comunidade e estão treinados para identificar as possíveis emergências médicas e tomar medidas para que a mulher seja transferida para outra unidade de saúde, podem fazer uma diferença crítica no que se refere a ajudar a mulher a receber atenção médica em tempo (255, 293). Estes trabalhadores também podem criar uma consciência na comunidade a respeito dos riscos do aborto praticado em condições inadequadas, e podem educar a mulher sobre o uso do planejamento familiar, ambas importantes estratégias de prevenção.

A eficácia de um enfoque com ênfase no reconhecimento das complicações e referência da mulher para que receba atenção médica, especialmente nas áreas rurais, foi comprovada nos sistemas gerais de referência obstétrica que procuram reduzir a taxa de mortes maternas resultantes de todo tipo de causa (28, 69). Em um distrito rural no Paquistão, por exemplo, através de um programa com base na comunidade, no qual as parteiras tradicionais foram treinadas para reconhecer as complicações obstétricas e encaminhar a mulher prontamente para que receba atenção médica, a taxa de mortalidade materna, devido a todo tipo de causa, foi reduzida em 80% em um período de dez anos (28).

Clínicas de saúde e outras unidades de atenção primária. As unidades de atenção primária compreendem serviços de primeiros socorros, postos de enfermagem, dispensários, clínicas de planejamento familiar e centros de saúde. Os prestadores de atenção primária, primeiro nível do sistema formal de saúde, geralmente oferecem educação em saúde e tratamentos médicos básicos, e realizam provas básicas de laboratório. Em um sistema eficaz de referência, os prestadores de atenção primária podem reconhecer rapidamente as complicações pós-aborto e diferenciar entre os casos que podem ser tratados e aqueles que devem encaminhar.

Quando os prestadores de atenção primária não podem oferecer o tratamento médico necessário para as complicações pós-aborto, seja porque não contam com as habilidades, equipamento ou medicamentos, ou porque a complicação é grave, eles rapidamente referem a mulher a uma unidade de saúde na qual esse tratamento é oferecido (87, 99,112). Quando foram treinados e contam com os materiais necessários, os prestadores de atenção primária podem estabilizar a condição da mulher e prepará-la para ser transferida a outra unidade, através do início da terapêutica antibiótica, administração de líquidos ou controle básico da dor e sedação (251, 282, 289, 293). Além disso, se os profissionais de saúde sabem quais métodos na área são usados geralmente para induzir o aborto em condições inadequadas, podem estar melhor preparados para reconhecer e tratar as possíveis complicações (232).

Quando o quadro de pessoal inclui um provedor treinado adequadamente, a atenção pós-aborto nas unidades de atenção primária pode incluir o uso da AMIU de primeiro trimestre (186, 282). Freqüentemente, no nível de atenção primária não são necessárias novas unidades médicas, nem pessoal médico adicional, para prestar atenção pós-aborto de emergência. Entretanto, muitas das clínicas que realizam também a atenção pós-aborto precisarão adquirir instrumental e equipamento para a AMIU e, na maioria dos casos, será necessário maior treinamento do pessoal.

Hospitais de distrito, ou nível primário de referência. A mulher que precisa de tratamento médico não disponível no centro de atenção primária, é transferida a um hospital de referência primária. Estes são hospitais de distrito que prestam serviços de internação e têm 20 leitos ou mais. Os hospitais de distrito deveriam prestar serviços gerais de emergência e ter pessoal, incluindo pelo menos um médico, disponível às 24 horas do dia. Também se espera que o pessoal neste nível possa diagnosticar as complicações principais (tais como: a septicemia, a peritonite e a insuficiência renal) e encaminhar a mulher à outra unidade de saúde na qual seja oferecido o tratamento que ela precisa (veja Quadro 1 e Quadro 1 -cont).

É suposto que a maioria dos hospitais de distrito conta com as unidades, o equipamento e o pessoal necessário para fornecer procedimentos cirúrgicos e médicos para salvar a vida da mulher, em todas as complicações do aborto, com exceção das mais graves (293). Entretanto, a realidade em muitos dos países em desenvolvimento é que a maioria dos hospitais de distrito não dispõe destes serviços (175). Para melhorar a atenção pós-aborto, quase todos precisam melhorar as práticas gerais de atenção de emergência, assim como treinar o pessoal e adquirir instrumental e materiais para a AMIU (282).

Hospitais regionais, nacionais e universitários: níveis de atenção secundário e terciário. Os hospitais regionais que prestam serviços, tanto para pacientes em ambulatório como para pacientes internadas, são considerados unidades do nível secundário, enquanto que os hospitais docentes universitários e os hospitais nacionais especializados são hospitais do nível terciário. Sendo que nos hospitais regionais e nacionais são prestados serviços cirúrgicos especializados, além de todos os serviços prestados nos hospitais de distrito, a maioria já deveria contar com unidades e equipamentos necessários para prestar atenção pós-aborto de alta qualidade para todas as complicações do aborto, inclusive as mais graves (293). Entretanto, para melhorar a atenção pós-aborto, pode ser que estes também precisem treinar o pessoal de saúde e adquirir instrumental e equipamento para a AMIU (veja Quadro 1 e Quadro 1 -cont).

Manejo das complicações graves. A mulher com graves complicações, ou cuja gravidez é do segundo trimestre, em geral, precisa reposição intravenosa de líquidos, grandes doses de antibióticos e serviços diagnósticos que não estão disponíveis nos níveis mais baixos do sistema de saúde (293). É possível que algumas precisem de uma transfusão de sangue, laparotomia ou histerectomia (72, 154, 250, 282). Apesar de que estes procedimentos para tratar as complicações graves deveriam estar disponíveis nos hospitais nacionais e universitários, assim como em alguns hospitais regionais e de distrito, em geral, não estão. Os encarregados de planejar as estratégias para a atenção pós-aborto devem garantir que se disponha de atenção especializada, como a prestada nos níveis de atenção mais altos, para tratar mulheres que sofrem graves complicações.Em alguns meios, pode ser que a estratégia de atenção pós-aborto precise ser concentrada em melhorar a atenção nas principais instituições de saúde, antes de expandir os serviços de atenção pós-aborto aos níveis mais baixos do sistema de saúde.

Assegurar o Funcionamento do Sistema de Referência

Os administradores determinam localmente quais complicações podem ser tratadas em cada unidade de saúde e quais devem ser encaminhadas para que o sistema de referência dos serviços de atenção pós-aborto possa funcionar devidamente (282). Além disso, o pessoal em cada nível sabe onde deve encaminhar a mulher quando ela precisa de atenção mais especializada (186). Uma vez estabelecido o sistema de referência, e formuladas as normas de tratamento, esta informação deve ser proporcionada a todos os prestadores de atenção de emergência para eliminar a confusão a respeito de suas funções e evitar atrasos.

Nos locais que já dispõem de redes de referência destinadas a reduzir a taxa de mortalidade materna, através dos Projetos da Iniciativa para uma Maternidade sem Riscos ou outros esforços semelhantes, é possível incluir os serviços de atenção pós-aborto e referência nesta rede. Em muitos meios, a atenção pós-aborto melhorada pode ser implementada como parte de uma estratégia geral para melhorar a atenção obstétrica de emergência. Ao vincular a atenção pós-aborto com outros serviços de saúde reprodutiva, os sistemas de saúde podem aproveitar os serviços já existentes em vez de estabelecer um novo serviço vertical. A integração dos serviços de atenção pós-aborto nos serviços de emergência ou de obstetrícia estabelecidos pode ser uma maneira eficaz de prestar a atenção necessária a um custo adicional mínimo. Em Gana, por exemplo, como parte de uma estratégia geral cujo objetivo é reduzir a taxa de mortalidade materna e expandir os serviços ao nível de atenção primária, foi iniciado um projeto para treinar 40 parteiras, e os médicos que as apóiam, para prestar serviços de AMIU e de orientação em planejamento familiar (36).

Manutenção de vínculos entre níveis. Tomar medidas para uma comunicação constante entre os estabelecimentos médicos, assim como transporte para chegar a estes, é essencial para o funcionamento do sistema de referência pós-aborto (186, 293). A melhora e formalização da comunicação e transporte entre os diferentes níveis do sistema de saúde são muito importantes para o melhoramento da atenção prestada a todas as complicações obstétricas, assim como a todas as demais emergências médicas. Reiteramos que as estratégias destinadas a melhorar a atenção pós-aborto podem ser parte de uma iniciativa mais ampla para melhorar a atenção de emergência.

Pode ser que tomar medidas no nível de atenção primária apresente um desafio, especialmente nas áreas rurais. Supostamente os hospitais de distrito têm sistemas estabelecidos de comunicação por radio ou telefone, porém, conforme mencionado anteriormente, muitos deles não têm estes sistemas. Em todos os níveis do sistema de saúde, nos lugares onde existem ambulâncias, estas devem ser mantidas em boas condições para que continuem funcionando. Se não houver nenhuma ambulância disponível, medidas formais podem ser tomadas com os membros da comunidade ou com as empresas que têm veículos para usar no transporte da mulher para a unidade de saúde e assim assegurar que ela receba a atenção apropriada e a tempo (293).

Expansão e Descentralização da Atenção Pós-aborto

Junto com um sistema de referência eficaz, a descentralização da atenção pós-aborto pode ajudar a evitar muitas mortes devidas ao aborto em condições de risco. Por exemplo, na Nicarágua, depois do êxito da realização de um projeto piloto em um hospital de nível terciário, em 1989, o treinamento em AMIU pós-aborto foi expandido aos profissionais de saúde em outros níveis, e inclusive a outros hospitais e centros rurais de saúde, nos quais dispunham de pessoal treinado e de equipamento apropriado. Desde a instituição da AMIU, de acordo com um relatório, a taxa de mortes relacionadas com o aborto foi reduzida: enquanto que antes era a causa principal da mortalidade materna, agora é a quarta causa (117).

Depois de conseguir que a atenção pós-aborto, que inclui a AMIU, se incorpore em um hospital nacional ou docente, os serviços podem ser estendidos a outros hospitais e para as unidades do nível mais baixo de saúde. No Egito, por exemplo, onde a AMIU pós-aborto foi implementada com êxito em dois hospitais principais em 1994 e 1995, atualmente o treinamento está sendo expandido a mais 10 hospitais docentes (248). No Quênia, onde serviços de AMIU pós-aborto são prestados no hospital nacional de nível terciário e em 13 hospitais de nível secundário, o Ministério de Saúde apóia a idéia de implementar a AMIU em todos os hospitais de nível secundário (160).

Em muitos países em desenvolvimento, os hospitais de distrito precisam de especial atenção como parte de uma estratégia geral para melhorar a atenção pós-aborto. Sendo que a maioria das mulheres, que sofrem complicações de aborto, são conduzidas primeiramente a estes hospitais menores, os hospitais de distrito podem tratar uma gama mais ampla de complicações pós-aborto. Entretanto, geralmente ocorrem sobrecargas e longos atrasos, e em geral, não contam com pessoal e os materiais necessários para tratar as emergências (175).

Para tratar estes problemas, a estratégia de atenção pós-aborto oferece treinamento aos profissionais de saúde nos distritos, entre eles as enfermeiras e parteiras (186). Esta pratica aumenta o número total de provedores treinados disponíveis para tratar as complicações pós-aborto e alivia os médicos para atender os tratamentos cirúrgicos mais complicados (282). Isto pode ajudar a assegurar que em todo momento exista pessoal treinado para tratar as complicações do aborto e reduzir os atrasos na prestação da atenção. Por exemplo, na Tanzânia, onde existem serviços de atenção pós-aborto em sete hospitais docentes de nível terciário, o pessoal de enfermagem de todos os hospitais e níveis (inclusive o nível de distrito) participou de um programa piloto de treinamento em atenção pós-aborto e planejamento familiar (119). Em sete hospitais públicos no Brasil, foram estabelecidos programas de treinamento em atenção pós-aborto (113), e na Etiópia, os planos incluem expandir o treinamento em AMIU pós-aborto para 25 dos menores hospitais (115).

Além disso, projetos piloto para comparar as diferentes alternativas para a descentralização da atenção pós-aborto com AMIU ao nível da atenção primária estão sendo realizados em alguns países. Na Nicarágua, serviços de AMIU pós-aborto são prestados nos pequenos centros de saúde cujo pessoal inclui médicos (117). Nos projetos realizados na Bolívia, Nigéria, Turquia e em outros países, os serviços de atenção pós-aborto e de planejamento familiar estão sendo descentralizados através do treinamento de médicos, parteiras, e outros provedores de saúde privada, do nível de atenção primária (98, 112, 118, 160). No Egito e Quênia, o Population Council e Ipas estão colaborando em projetos de pesquisa operacional para comparar a eficácia das diferentes estratégias usadas para a descentralização (242, 248)

Entrar em Ação para Salvar Vidas

Na maioria dos países em desenvolvimento, o planejamento e a implementação de uma estratégia de atenção pós-aborto será um enorme desafio. Para melhorar a atenção pós-aborto, são necessários o compromisso e apoio dos líderes do setor saúde, do governo nacional e das comunidades. Na maioria dos países, a magnitude da mortalidade relacionada com o aborto e a necessidade de melhorar a atenção pós-aborto somente foi reconhecida e aceita muito recentemente. Falta muito a ser feito para melhorar a atenção pós-aborto e, conseqüentemente, salvar a vida da mulher.

Para que seja eficaz, a estratégia de atenção pós-aborto deve ser colocada na prática imediatamente, e os melhoramentos mais viáveis e adequados para cada meio específico devem ser realizados. São muitas as medidas que devem ser tomadas para conseguir uma atenção pós-aborto de alta qualidade, mas em todo contexto existem medidas que podem ser aplicadas imediatamente. (Edição em português: setembro 2001)

(Veja quadro informativo)

(Veja quadro informativo (continuação))

Population Reports is published by the Population Information Program, Center for Communication Programs, The Johns Hopkins School of Public Health, 111 Market Place, Suite 310, Baltimore, Maryland 21202-4012, USA

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