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Artigos de saúde

Conselho Federal da Medicina: Doença Pré-Existente

PARECER CFM Nº 16/97, aprovado em 07/05/97. O conceito de doença pré-existente, quando aplicado às relações contratuais, como as dos planos e seguros de saúde, apresenta caráter relativo e sem valor médico, não podendo ser utilizado como mecanismo limitador ao atendimento médico. Quando solicitado, o seu conhecimento não deve ser omitido, sendo ético, apenas, em decorrência desta informação, proceder-se à atualização do cálculo atuarial.

Relator: Edson de Oliveira Andrade

Consulta

O presente Parecer-Consulta tem o seu nascedouro em indagações formuladas pelo IDEC – Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor, que vem a este Conselho Federal de Medicina solicitar o entendimento de "doenças preexistentes e crônicas", com vistas à sua aplicação nos diversos contratos de adesão de prestação de atendimento à saúde.

Preâmbulo

Como já respondido no Ofício CFM nº.940/96, este Conselho Federal de Medicina não possui normatizações ou pareceres a respeito, o que justifica a tentativa, que ora inicio, de buscar este entendimento.

Parecer


A necessidade de estruturar um conceito de doenças preexistentes e crônicas decorre de uma situação real no atendimento à saúde em nosso país: os planos e os seguros de saúde.

Estes tipos de serviços são consignados através de um contrato de adesão que explicita limitações de atendimento quando da constatação da ocorrência de situações caracterizadas como preexistentes à assinatura do contrato. Da questão colocada, exala a verdadeira fragrância do problema: como o Direito Pátrio e a Ética devem se comportar nas relações contratuais envolvendo prestação de atendimento à saúde.

1 – Do direito contratual

Conforme nos ensina Arnoldo Wald (1) o contrato teve sua origem no Direito Romano como um formalismo religioso, tendo posteriormente sofrido influência do Direito Canônico que assegurou à vontade humana a possibilidade de criar direitos e obrigações. Este entendimento teve o seu apogeu com o Código Napoleônico, de grande influência jusnaturalista, onde era marcante o entendimento de que os contratos podiam, além de criar obrigações, também criar, modificar e extinguir direitos, inclusive os reais. Esta tradição jurídica foi adotada no Direito Pátrio, excetuados os direitos reais, que estão fora do campo de abrangência contratual. Destes entendimentos tem-se a base da teoria contratual que, no magistério de Silvio Rodrigues (2) , está assim dividida:

a) Princípio da autonomia da vontade

b) Princípio da relatividade das convenções

c) Princípio da força vinculante das convenções

a) Princípio da autonomia da vontade: Consiste, em resumo, na capacidade que os indivíduos têm de criar direitos e obrigações entre si, uma vez que obedeçam às formas legais e ao interesse público.

Este princípio, como se vê, não é absoluto, estando limitado ao interesse público, o que não pode ser derrogado por contratos privados.

b) Princípio da relatividade das convenções: É aquele que garante que os efeitos dos contratos não alcançam terceiros.

c) Princípio da força vinculante das convenções: Explicitado no aforismo latino pacta sunt servanda ( o pacto deve ser cumprido), este princípio, que no liberalismo do século passado deixava as partes absolutamente subordinadas ao contrato, teve sua interpretação atualmente amenizada, com o entendimento de que o contrato se extingue na ocorrência de um inadimplemento por força maior ou caso fortuito.

– Do contrato de adesão

Esta modalidade de contrato tem como característica principal o fato de que uma das partes, ou mesmo ambas, simplesmente adere a um contrato-padrão sem que possa haver substancial alteração em seu conteúdo. Nesta forma contratual estão inclusas a quase totalidade dos contratos de planos de saúde.

O contrato de adesão, contudo, não foi devidamente contemplado pelo legislador de 1916, sendo o seu entendimento posteriormente construído pela doutrina e jurisprudência, até que o Código de Proteção e Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078, de 11/9/90) em seu artigo 54 (3) , o definiu e regulamentou.

– Contrato de Plano de Saúde

Constitui-se típico caso de contrato de adesão, onde, na prática, o contratante, geralmente chamado de usuário, aceita um contrato-padrão onde lhe são impostas restrições de atendimento, inclusive com a negativa de cobertura no caso de doença preexistente. A contrapartida ao pagamento mensal é a prestação de assistência médica-hospitalar a partir de uma rede referenciada.

– Do contrato de Seguro

É uma modalidade contratual regulamentada no capitulo XIV do Código Civil, e consiste, lato sensu, em um contrato através do qual uma parte, o segurador, mediante o pagamento prévio de um prêmio, compromete-se a pagar ao segurado ou seu beneficiário uma quantia previamente acordada, em decorrência de um sinistro.

No contrato de seguro de saúde, espécie de contrato de seguro, ocorre o compromisso de reembolso, geralmente com base em uma tabela, quando da ocorrência de um atendimento médico-hospitalar.

Esta atividade está regularmente regulamentada pelo Decreto-Lei nº 73, de 21 de novembro de 1966, sendo instituído para, de acordo com o artigo 129 deste mesmo diploma legal, dar cobertura aos risco de assistência médico-hospitalar.

Geralmente, nestes contratos existe o preenchimento de uma declaração por parte do segurado, onde este se obriga, entre outras coisas, a relacionar as doenças que sabe possuir, assim como as pretéritas. Esta informação faz parte do cálculo atuarial, a partir do qual será estipulado o valor do premium a ser pago.

É de certa forma remansosa a jurisprudência pátria no sentido de considerar má-fé a omissão de alguma doença, da qual o segurado é sabedor, quando do preenchimento do formulário. O resultado deste fato é a perda do benefício.

Por outro lado, existe também o entendimento de que o segurador, ao declinar de seu direito de solicitar a declaração do segurado, não pode posteriormente alegar o possível conhecimento, por parte do segurado, de algum tipo de doença anterior à assinatura do contrato.

2 – A ética médica e o exercício hodierno da medicina.

– As novas relações médico-paciente

Há muito foi superada a histórica díade médico-paciente. Como já exposto em parecer anterior, a atual relação é, hoje, pelo menos, uma tríade, onde aos dois antigos participantes agregou-se o plano de saúde, o seguro de saúde e até mesmo o hospital. A mudança, embora reconheçamos seja decorrente da complexa sociedade em que vivemos, trouxe, data vênia, mais desacertos que melhoria.

O resultado foi o aviltamento do médico e o abandono do paciente, que cada vez mais comparece aos PROCONs na busca de recuperar algo que sempre foi seu: uma atenção humana e um atendimento confortador.

– O Código de Ética Médica

Muitos são os artigos do Código de Ética Médica, aprovados pelo Conselho Federal de Medicina, que resguardam o caráter humanista e solidário da medicina, assim como manifestam a incompatibilidade de seu exercício com o comércio. Não é à toa que o mandamento primeiro deste código diz, ipsis litteris;

Artigo 1°. A medicina é uma profissão a serviço da saúde do ser humano e da coletividade e deve ser exercida sem discriminação de qualquer natureza.

Se levarmos em consideração que as empresas de saúde, aí inclusos os planos de saúde, são obrigadas a se submeterem, por força da Lei nº 6.839, de 30 de outubro de 1990 (4) , à fiscalização dos Conselhos de Medicina, é lícito considerarmos estarem elas sujeitas a estes imperativos éticos.

– A Resolução CFM nº 1.401/93

Com esta resolução, o Conselho Federal de Medicina procura mostrar o norteamento ético que deve imperar nas relações envolvendo os planos de saúde. Trata-se de documento que consagra, entre outros, o princípio da universalidade de cobertura para as doenças elencadas no Código Internacional de Doenças (CID), elaborado pela Organização Mundial da Saúde. A exclusão de doenças com o claro fito econômico é algo que se choca frontalmente com os mais comezinhos princípios da ética médica.

– Da (im)possibilidade de detecção do início do adoecer

Excetuando-se, talvez, os casos de acidentes e algumas poucas outras situações, é quase sempre muito difícil para o médico identificar com exatidão o momento em que o organismo abandona a higidez e transpassa o portal da doença. Na maioria das vezes, os procedimentos propedêuticos se prestam para detectar algo já em curso e, quando muito, quantificar o grau de comprometimento orgânico decorrente da moléstia.

É notório o comportamento insidioso das doenças cardiovasculares e das neoplasias. Tomando-se por exemplo, o câncer de pulmão, hoje acredita-se, pelos estudos já realizados, que a forma mais freqüente deste tipo de câncer leva, em média, cerca de 9 anos para se tornar sintomático e, portanto, passível de uma detecção.

De igual modo se comporta a hipertensão arterial essencial, substrato mais importante na gênese das moléstias cardiovasculares.

Desta forma, retirando as exceções de praxe, o que normalmente se faz é detectar algo já instalado e quantificar a sua intensidade.

– Um possível conceito de doença preexistente

O conceito de doença preexistente é um conceito relativo, porque sempre se dará em relação a um fato. No caso concreto desta consulta, o ponto referencial será o da assinatura do contrato.

Se é difícil, se não impossível, sob a ótica médica, determinar com exatidão a preexistência de uma doença, isto já não ocorre do ponto de vista jurídico, onde valerá todo o conhecimento por parte do segurado em relação à sua saúde, quando do momento da assinatura do contrato e da concomitante informação, se assim for solicitado.

3 – O Direito à Vida

Entre os bens indisponíveis garantidos pela Constituição Federal em seu artigo 5°, encontra-se o direito à vida. Considerada uma cláusula pétrea em nossa Carta Magna, este direito se consubstancia através de diversos pré-requisitos, entre os quais se sobressai o direito à saúde. Considerando a unicidade do indivíduo e a impossibilidade de segmentá-lo em seu atendimento médico, fica impossível conceber-se um plano de saúde que, frente a este princípio constitucional, apresente restrições de qualquer natureza ao paciente.

Embora reconheçamos a existência de todo um arcabouço jurídico a sustentar o direito privado, nos parece bem clara a evidente supremacia do interesse coletivo frente ao interesse privado. Apesar de quase sempre tratar-se de lide envolvendo duas partes, o que a olhos ligeiros teria um caráter íntimo e particular, o conflito instalado transcende a particularidade e trás para a discussão a possibilidade, ou não, de um bem maior como a VIDA ser pactuada, dividida ou restringida .

Não se pode conceber, em nome de um equilíbrio financeiro, a ocorrência de qualquer tipo de discriminação. Se determinada circunstância inerente ao paciente acarreta um aumento do risco, isto tão-somente permite uma sobretaxa no premium, como forma de restabelecer o equilíbrio contratual, sem jamais, contudo, se impor obstáculos a quem está mais necessitado.

Aceitando-se um comportamento diferente, seria o mesmo que concordar que os planos e os seguros de saúde somente se destinariam aos sadios, e que aqueles que mais necessitam, os doentes, estariam deles alijados.

Conclusão

Com base nas questões legais e éticas acima referidas, passo a apresentar as minhas conclusões sobre o tema:

1. O conceito de doença preexistente aplicada às relações contratuais dos planos e seguros de saúde é de natureza relativa e desprovida de valor médico.

2. Sendo a identificação de uma moléstia prévia um fato capaz de alterar os cálculos atuariais na determinação do premium, é legítima a cobrança de um plus sobre o valor básico.

3. A existência de uma doença prévia à assinatura do contrato não pode ser utilizada como justificativa para ação discriminatória, exceto a prevista no item anterior.

4. Havendo solicitação de exames pré-admissionais, estes correrão por conta do plano de saúde ou do seguro, em decorrência de que os mesmos são os principais beneficiários com a sua realização.

Referências Bibliográficas:

1. Arnoldo Wald – Curso de Direito Civil Brasileiro (Das obrigações) Vol. UU – Ed. Revista dos Tribunais, 11ª ed., São Paulo-SP, 1993.

2. Silvio Rodrigues – Direito Civil (dos Contratos e das Declarações Unilaterais da Vontade), Vol. III, p.p. 9-24, 24ª ed., Ed. Saraiva, 1997.

3. Código de Proteção e Defesa do Consumidor:

Artigo 54 – Contrato de adesão é aquele cujas cláusulas tenham sido aprovadas pela autoridade competente ou estabelecidas unilateralmente pelo fornecedor de produtos ou serviços, sem que o consumidor possa discutir ou modificar substancialmente seu contéudo.

Paragráfo 1º – A inserção da cláusula no formulário não desfigura a natureza de adesão do contrato.

4. Artigo 1 – O registro de empresas e anotação dos profissionais legalmente habilitados, delas encarregados, serão obrigatórios nas entidades competentes para a fiscalização do exercício das diversas profissões, em razão da atividade básica ou em relação àquela pela qual prestem serviços a terceiros.

Fonte: Conselho Federal de Medicina

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