Dra. Patricia Daza Rueda

A esterilidade é uma incapacidade temporária ou definitiva de um casal em conceber após um ano de relações sexuais sem controle contraceptivo voluntário. Para incluir-se um casal num protocolo de cuidados da esterilidade, tal casal deve ter tido uma exposição adequada à gravidez durante um ano.

A esterilidade primária se dá quando o casal não conseguiu uma gravidez e a esterilidade secundária ocorre quando o casal tem antecedentes de uma ou várias gestações, sendo que após um ano de exposição não conseguem conceber. A esterilidade primária significa nunca ter havido concepção. Para os anglo-saxões esta situação recebe o nome de infertilidade primária. Caso exista o antecedente de uma gravidez, a esterilidade será secundária e corresponderá ao término da infertilidade secundária na denominação anglo-saxã.

Talvez o estudo mais completo das causas desta patologia seja o que foi realizado pela OMS na década de 80, em 33 centros de 25 países diferentes (desenvolvidos e em desenvolvimento), abrangendo 5.800 casais inférteis. Chegaram a várias conclusões, algumas das quais são citadas a seguir.

Dentre os fatores avaliados no estudo do casal infértil inclui-se:

a) Na mulher:

1. Fator cervical

2. Fator uterino corporal

3. Fator tubo-peritoneal

4. Fator ovariano (endócrino)

b) No homem:

5. Fator masculino

c) Em ambos:

6. Fatores associados ao coito

1 - Fator Cervical

Investiga mudanças anatômicas e de posição do cérvix, as características do muco, a permeabilidade à passagem do esperma e alterações do mecanismo de migração espermática. Avalia-se mediante exame ginecológico, estudo do muco cervical e provas funcionais "in vivo" (pós-coito ou de Sims Huhner) ou "in vitro" (Kremer ou prova de muco-sêmem). O estudo de muco cervical (cristalização, consistência, etc) é efetuado antes ou durante a ovulação.

O teste pós-coito avalia as modificações que ocorrem no contato do sêmem com o muco cervical e o grau de penetrabilidade do espermatozóide.

2 - Fator Uterino Corporal

O útero é fundamental para a reprodução porque deste órgão dependem o transporte espermático, a implantação do feto, seu desenvolvimento e o parto. O espermatozóide avança tanto pela sua mobilidade intrínseca quanto pelo impulso que obtém das contrações uterinas, que obedecem ao orgasmo e às prostaglandinas presentes no líquido seminal e que são absorvidos a partir da vagina. O líquido seminal, em contato com o endométrio, sofre mudanças que favorecem e o habilitam para a fecundação e o trânsito para o oviduto.

A implantação não ocorre se não houver um endométrio preparado pelos estrógenos e pela progesterona até um certo grau de maturação que permita a nidação. A presença de alterações anatômicas uterinas pode ser causa de aborto repetido ou esterilidade.

O fator uterino-corporal é estudado mediante o exame ginecológico, histerometria, biópsia de endométrio, ecografia, histerografia, histerossonografia, laparoscopia e histeroscopia.

3 - Fator Tubo-Peritoneal

O papel do oviduto não se resume ao de um simples local de trânsito para o óvulo e espermatozóide. Sua participação no transporte dos gametas é ativa, da mesma forma que na nutrição e desenvolvimento do embrião nos primeiros dias.

Uma análise avaliaria desde o espaço tubo-ovárico, a trompa, a passagem, a mobilidade das fimbrias, o pavilhão e a trompa, investigando também alterações que dificultem a capacidade de ovulação.

Pode-se realizar esta exploração por meio de radiologia (histerosalpingografia com contraste) ou cirurgia. A laparoscopia tem mostrado-se o método mais seguro para avaliar a anatomia do oviduto, permitindo-nos observar diretamente o fluxo de azul de metileno pela cavidade peritoneal logo em seguida após ser injetado pelo orifício cervical (laparoscopia e cromotubação). Ainda que a histerosalpingografia mostre a luz das trompas, não existe método que avalie as condições da mucosa tubária. Os procedimentos são complementares e seqüenciais na análise do oviduto e do espaço tudo-ovárico.

A endometriose e as aderências peri-tubáricas só podem ser diagnosticadas pela endoscopia. A histerossonografia é um novo aporte ao estudo da permeabilidade tubária.

O estudo da OMS demonstrou que os diagnósticos relacionados com infecção e oclusão tubária bilateral eram fatores realmente importantes entre as pacientes com infertilidade no mundo inteiro. Em até 64% das pacientes africanas e 28 a 35% das pacientes de outras regiões do mundo a infertilidade pode ser atribuída a uma história de infecção prévia como doença inflamatória pélvica (DIP), doença sexualmente transmissível e complicações infecciosas no aborto, gravidez ou parto normal.

Anteriormente, Westrom, na Suécia, havia descoberto que a infertilidade, depois de uma DIP, desenvolvia-se em 6 a 60% das pacientes de acordo com a gravidade da infecção, o número de infecções e a idade no momento da infecção inicial. Os estudos subseqüentes contribuíram de maneira crescente e contínua no aumento da importância da infecção como causa de infertilidade. Segundo Cates et Alli, do CDC dos Estados Unidos, diante de um único episódio de DIP, cerca de 12% das pacientes apresentará infertilidade, após 2 episódios, 25% será infértil e depois de 3 ou mais episódios, mais de 50% apresentará este problema.

A infecção pélvica não está relacionada apenas com a infertilidade. Também há relação com a gravidez ectópica, relação esta que tem sido provada concludentemente cada vez mais. As lesões como aderências pélvicas ou sub-oclusão tubária podem permitir a fecundação, mas impedem o progresso do embrião pela cavidade uterina ficando este preso no oviduto.

É importante estudar a relação existente entre a infecção pélvica, a gravidez ectópica e a infertilidade, uma vez que a OMS estima que a taxa de infertilidade é de 50% para as pacientes depois da gravidez ectópica e 10% destas pacientes após apresentarem este quadro voltaram a apresentá-lo posteriormente.

O lamentável neste fato é que a esterilidade de origem infecciosa é totalmente passível de prevenção.

4 - Fator Endócrino Ovariano

30% das mulheres estéreis apresentam transtornos na ovulação. Estas alterações constituem um quadro complexo que foi classificado pela OMS (Organização Mundial de Saúde) da seguinte maneira:

Grupo I. Falha do eixo hipotálamo-hipófise, pacientes com amenorréia e baixa produção de estrógenos, com valores de FSH e prolactina normais ou baixos e sem lesões evidentes na área do hipotálamo-hipófise.

Grupo II. Alteração hipotálamo-hipófise em pacientes com diversos transtornos do ciclo ovário que incluem insuficiência lútea, falta de ovulação e amenorréia com baixa produção de estrógenos e FSH normal ou baixa.

Grupo III. Paciente com falha ovariana primária ou secundária.

Grupo IV. Pacientes nas quais não se consegue induzir desenvolvimento endometrial mediante a administração de estrógenos e progesterona.

Grupo V. Pacientes com hiperprolactinemia e evidência de lesão na área do hipotálamo-hipófise comprometendo a função de órgãos adjacentes.

Grupo VI. Pacientes com hiperprolactinemia sem lesão evidente na área do hipotálamo-hipófise.

Grupo VII. Mulheres com amenorréia e lesão evidente na área do hipotálamo-hipófise e valores normais ou baixos de gonadotrofinas, prolactina e estrógenos.

Recentemente, investigou-se a importância do período da foliculogênese para o desenvolvimento do corpo lúteo assim como o papel dos andrógenos no processo de atresia do mesmo. Ainda não foi possível estudar o interior do folículo nem a seqüência de mudanças hormonais devido ao fato de que a avaliação do fator ovariano é realizada de acordo com a presença ou não de ovulação e a formação de um corpo lúteo com tempo normal de secreção e níveis hormonais adequados.

Os únicos parâmetros seguros para a ovulação são a gravidez ou a recuperação do óvulo no oviduto.

Os métodos em uso atualmente são indiretos e muitos deles perderam bastante da antiga confiabilidade devido à incorporação das ultra-sonografias e das modernas técnicas de determinação hormonal, por meio de radio-imunoanálise, muito mais exatas e seguras.

São elas:

O gráfico de temperatura basal (curva bifásica);

A observação do muco cervical (aumento da quantidade, consistência, cristalização anterior à ovulação com decréscimo destes parâmetros após a liberação ovular);

Biópsia de endométrio (com modificações secretoras para a fase lútea):

Determinações de laboratório: LH com pico máximo na metade do ciclo e ovulação 24 horas após; progesterona plasmática com valores de 3ng/ml no dia 22-24 do ciclo, como indicadores de ovulação. Observação direta através de laparoscopia.

5 - Factor Masculino

Avalia a capacidade de fertilização masculina e seu grau de normalidade. Inclui, além do histórico e do exame andrológico, testes de laboratório e análise de sêmem.

O espermograma informa sobre o volume ejaculado, contagem espermática, mobilidade, morfologia, quantificação de células redondas, bioquímica do plasma seminal e presença ou ausência de processos infecciosos.

A coleta é feita diretamente num frasco de boca larga por meio de masturbação após período de abstinência de 2 ou 3 dias. O material deve ser observado num prazo de duas horas após a coleta.

Outros exames complementares incluem bacteriologia, cultura, imunologia, estudo genético, radiologia das vias espermáticas e biópsia testicular.

6 - Fatores Relacionados ao Coito

Investiga a dinâmica da relação sexual no tocante à técnica de copulação correta e ao depósito de sêmem na cavidade do colo uterino. Exige do homem um desenvolvimento normal do pênis, ereção adequada e ejaculação na vagina oportunamente. Na mulher são necessários um aparelho genital harmonicamente desenvolvido, relaxamento e capacidade de recepção durante o coito.

Este fator é estudado através de interrogatório, exame clínico-ginecológico e teste de inseminação pós-coito que revelaria espermatozóides na cavidade vaginal.

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