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Neste Artigo:
- Introdução
- Prevenção Secundária
- Prevenção Primária
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"A eficiência do tratamento medicamentoso para hipercolesterolemia em pacientes
com história pregressa de coronariopatia já esta bem definida. Porém o tratamento dos
indivíduos com níveis alterados de colesterol sem evidências de doença isquêmicas
cardíacas ainda é controverso, sendo necessário o desenvolvimento de mais estudos para
a avaliação do emprego deste procedimento".
Introdução
A hipercolesterolemia, elevação dos níveis sangüíneos do colesterol, é um dos
problemas clínicos mais comuns na prática médica. Tem se dado muita atenção a este
distúrbio devido a sua alta associação com o desenvolvimento de aterosclerose e
conseqüentes eventos isquêmicos cardíacos (angina e infarto).
Em relação ao seu tratamento há duas questões fundamentais: quem deve ser tratado e
qual a melhor maneira de fazê-lo? Essas questões não são fáceis de responder e
dependem de uma série de fatores a serem analisados, tais como uma doença coronariana
pré-existente, existência de fatores de risco associados e o grau de
hipercolesterolemia.
Muitas vezes é difícil determinar a importância dos fatores de risco para a doença
coronariana, pois eles podem variar de acordo com o sexo e com a idade. A maioria dos
estudos realizados sobre a prevenção da doença coronariana tem sido conduzida em homens
de meia idade, já com doença coronariana estabelecida ou com alto risco para um primeiro
evento coronariano (hipertensão arterial, tabagismo, história familiar de doença
coronariana, sedentarismo, dentre outros). Observa-se também que poucos estudos são
realizados em grupos de pacientes jovens, idosos, do sexo feminino, com diabetes melito
(que representa um grupo com forte tendência ao desenvolvimento de doenças
coronarianas), ou homens de meia idade, mas com baixo risco para doenças cardíacas
isquêmicas. Devido a essa ausência de estudos a longo prazo, fica difícil a análise do
verdadeiro impacto do tratamento medicamentoso na prevenção dos eventos coronarianos.
A melhor forma, sem dúvida, para a redução da mortalidade por doença coronariana é
prevenir seu aparecimento, pois a prevenção secundária é feita em pacientes que já
possuem alguma doença cardíaca isquêmica estabelecida e por outro lado, o primeiro
evento de infarto pode também ser o último. Os pacientes que sofrem infarto têm uma
mortalidade de 15 a 20% e estariam dessa maneira, excluídos do contexto de prevenção.
Os pacientes devem ser orientados continuamente para modificarem seu estilo de vida,
evitando tabagismo, vida sedentária, obesidade, e uma dieta rica em gorduras saturadas.
Prevenção Secundária
Os indivíduos com doença coronariana estabelecida apresentam benefício com o
tratamento farmacológico da hipercolesterolemia, com uma redução de 20-35% dos eventos
cardíacos e uma redução de até 30% dos óbitos totais.
O tratamento está recomendado para todos os pacientes com coronariopatia isquêmica,
quando os níveis de colesterol LDL estiverem maiores ou iguais a 100mg/dl.
Algumas situações específicas podem diferir da regra estabelecida para os pacientes com
cardiopatia. A decisão sobre o rastreamento e o tratamento para a hipercolesterolemia em
mulheres, frente a uma ausência de estudos que comprovam um efeito benéfico sobre a
mortalidade geral, deve ser feita caso a caso. Em idosos, antes de se iniciar o tratamento
farmacológico, devem ser avaliadas a expectativa de vida do paciente, as dificuldades na
mudança do estilo de vida e a maior incidência de efeitos adversos das drogas. Por fim,
aqueles pacientes que apresentam doença aterosclerótica não-coronariana, como o derrame
cerebral, também devem ser tratados como os pacientes com cardiopatia.
O tratamento da hipercolesterolemia na prevenção secundária visa exclusivamente à
redução de novos eventos cardiovasculares e a mortalidade subseqüente, portanto é
importante lembrar que outras intervenções, muitas vezes de custo menor que o tratamento
farmacológico, podem reduzir tais eventos. Dentre eles podemos citar a utilização do
AAS (acido acetilsalicílico) preventivo, o controle da hipertensão, a interrupção do
ato de fumar, a prática de uma atividade física diária, a ingestão moderada de
álcool, a reposição hormonal com estrogênio em mulheres na pós-menopausa, e a dieta
com modificações no tipo de gordura ingerida.
Em relação à dieta, algumas falhas e excessos alimentares específicos contribuem para
a elevação do colesterol plasmático, como a ingestão insuficiente de alimentos ricos
em fibra solúvel (como as frutas e o feijão) e a ingestão excessiva de alimentos ricos
em calorias, gorduras saturadas e colesterol (frituras, salgadinhos, churrasco e
feijoada). O objetivo da dietoterapia é corrigir esses erros mantendo os padrões de uma
boa nutrição.
Assim, para pacientes com cardiopatia isquêmica estabelecida, recomenda-se uma dieta
rígida, que em geral deve ser feita por nutricionista. Consiste na redução da gordura
para 20 a 25% do valor calórico total diário ingerido, da saturada para 8% e do
colesterol ingerido para menos de 250mg/dia. Esta dieta é capaz de reduzir o colesterol
em média de 15mg/dl. Na dieta deve-se dar preferência ao uso de gorduras monoinsaturadas,
como o azeite de oliva e o óleo de canola, do que as poliinsaturadas (encontrados na
maioria dos óleos vegetais), na substituição das gorduras saturadas (gordura de origem
animal).
O objetivo terapêutico é manter o LDL abaixo de 100mg/dl, portanto aqueles pacientes
cuja dietoterapia não resultar em redução do LDL para um nível abaixo de pelo menos
130mg/dl podem se beneficiar da prescrição adicional de fármacos. E naqueles cujo
nível estiver entre 100 e 129mg/dl, a decisão terapêutica deve ser baseada em um
balanço entre os benefícios, os efeitos colaterais e os custos, feito caso a caso.
As drogas hipocolesterolemiantes atualmente disponíveis incluem a niacina, as resinas
ligantes de ácidos biliares, as estatinas e os ácidos fíbricos. As estatinas são
atualmente as drogas de primeira escolha para o tratamento dos pacientes com doença
coronariana estabelecida, isso devido a sua alta eficácia (chegando a reduzir os riscos
de mortalidade por doença coronariana em até 42%, naqueles pacientes com doença
cardíaca prévia), tolerabilidade e benefícios no impacto sobre as taxas de mortalidade,
demonstrados em vários estudos já realizados.
Prevenção Primária
A eficácia de terapia medicamentosa em pacientes sem história pregressa de doença
coronariana é bastante controversa. Enquanto a prevenção secundária é bastante
fortalecida pelos estudos clínicos, a prevenção primária vem apresentando estudos com
resultados confusos, que não estabelecem com certeza o efeito da terapia na redução das
taxas de coronariopatia, e mortalidade por doenças cardíacas ou em geral.
Na tentativa de analisar o verdadeiro papel do tratamento medicamentoso na prevenção
primária, um grupo de pesquisadores americanos, da Universidade da Carolina do Norte,
liderados pelo Dr. Michael Pignone, conduziram um estudo, no qual eles revisaram toda a
bibliografia sobre o uso de drogas para tratamento de hipercolesterolemia em pacientes sem
infarto prévio.
Os autores pesquisaram todos os estudos sobre o assunto publicados de 1994 a 1999, foram
incluídos na revisão somente os estudos que tiveram pelo menos um ano de duração, que
acompanharam somente pacientes sem doença coronariana prévia e que avaliaram os
seguintes parâmetros: incidência de coronariopatias, mortalidade por doença coronariana
e causa de morte em geral. Com isso de 516 artigos pré-selecionados só foram escolhidos
para fazerem parte da revisão de quatro estudos.
A revisão mostrou que o tratamento medicamentoso reduziu o risco de doença coronariana
cardíaca em 30%, quando comparado com os pacientes que fizeram uso de placebo. A
mortalidade por doenças coronarianas reduziu em 29%. Mas a mortalidade em geral não
alterou, em comparação a quem fez uso de placebo.
Os autores acreditam que a mortalidade em geral não foi alterada pelo tratamento, devido
ao pequeno tempo de acompanhamento, o qual não foi suficiente para fazer emergir os
diferentes riscos relativos a cada paciente.
Eles acreditam que a decisão sobre quando iniciar a terapia medicamentosa em pacientes
sem história pregressa de doença coronariana é muito difícil e necessita de
considerações a respeito dos resultados relativos às causas de mortalidade em geral,
visto que essa pode estar aumentada em relação aos pacientes que não fazem uso de
medicamentos hipocolesterolemiantes e que pesquisas futuras podem ajudar nessa decisão.
De qualquer forma, uma dieta saudável, fim do tabagismo e o controle dos outros fatores
de risco para doenças coronarianas devem ser recomendados, principalmente àqueles
pacientes com vários fatores de riscos para as doenças cardiovasculares.
Fonte: BMJ 2000; 321:983 (21 October)
Copyright © 2000 eHealth Latin America
08 de Novembro de 2000
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