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Peculiaridades do Tratamento da Hipercolesterolemia

Neste Artigo:

- Introdução
- Prevenção Secundária
- Prevenção Primária
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"A eficiência do tratamento medicamentoso para hipercolesterolemia em pacientes com história pregressa de coronariopatia já esta bem definida. Porém o tratamento dos indivíduos com níveis alterados de colesterol sem evidências de doença isquêmicas cardíacas ainda é controverso, sendo necessário o desenvolvimento de mais estudos para a avaliação do emprego deste procedimento".

Introdução

A hipercolesterolemia, elevação dos níveis sangüíneos do colesterol, é um dos problemas clínicos mais comuns na prática médica. Tem se dado muita atenção a este distúrbio devido a sua alta associação com o desenvolvimento de aterosclerose e conseqüentes eventos isquêmicos cardíacos (angina e infarto).

Em relação ao seu tratamento há duas questões fundamentais: quem deve ser tratado e qual a melhor maneira de fazê-lo? Essas questões não são fáceis de responder e dependem de uma série de fatores a serem analisados, tais como uma doença coronariana pré-existente, existência de fatores de risco associados e o grau de hipercolesterolemia.

Muitas vezes é difícil determinar a importância dos fatores de risco para a doença coronariana, pois eles podem variar de acordo com o sexo e com a idade. A maioria dos estudos realizados sobre a prevenção da doença coronariana tem sido conduzida em homens de meia idade, já com doença coronariana estabelecida ou com alto risco para um primeiro evento coronariano (hipertensão arterial, tabagismo, história familiar de doença coronariana, sedentarismo, dentre outros). Observa-se também que poucos estudos são realizados em grupos de pacientes jovens, idosos, do sexo feminino, com diabetes melito (que representa um grupo com forte tendência ao desenvolvimento de doenças coronarianas), ou homens de meia idade, mas com baixo risco para doenças cardíacas isquêmicas. Devido a essa ausência de estudos a longo prazo, fica difícil a análise do verdadeiro impacto do tratamento medicamentoso na prevenção dos eventos coronarianos.

A melhor forma, sem dúvida, para a redução da mortalidade por doença coronariana é prevenir seu aparecimento, pois a prevenção secundária é feita em pacientes que já possuem alguma doença cardíaca isquêmica estabelecida e por outro lado, o primeiro evento de infarto pode também ser o último. Os pacientes que sofrem infarto têm uma mortalidade de 15 a 20% e estariam dessa maneira, excluídos do contexto de prevenção. Os pacientes devem ser orientados continuamente para modificarem seu estilo de vida, evitando tabagismo, vida sedentária, obesidade, e uma dieta rica em gorduras saturadas.

Prevenção Secundária

Os indivíduos com doença coronariana estabelecida apresentam benefício com o tratamento farmacológico da hipercolesterolemia, com uma redução de 20-35% dos eventos cardíacos e uma redução de até 30% dos óbitos totais.

O tratamento está recomendado para todos os pacientes com coronariopatia isquêmica, quando os níveis de colesterol LDL estiverem maiores ou iguais a 100mg/dl.

Algumas situações específicas podem diferir da regra estabelecida para os pacientes com cardiopatia. A decisão sobre o rastreamento e o tratamento para a hipercolesterolemia em mulheres, frente a uma ausência de estudos que comprovam um efeito benéfico sobre a mortalidade geral, deve ser feita caso a caso. Em idosos, antes de se iniciar o tratamento farmacológico, devem ser avaliadas a expectativa de vida do paciente, as dificuldades na mudança do estilo de vida e a maior incidência de efeitos adversos das drogas. Por fim, aqueles pacientes que apresentam doença aterosclerótica não-coronariana, como o derrame cerebral, também devem ser tratados como os pacientes com cardiopatia.

O tratamento da hipercolesterolemia na prevenção secundária visa exclusivamente à redução de novos eventos cardiovasculares e a mortalidade subseqüente, portanto é importante lembrar que outras intervenções, muitas vezes de custo menor que o tratamento farmacológico, podem reduzir tais eventos. Dentre eles podemos citar a utilização do AAS (acido acetilsalicílico) preventivo, o controle da hipertensão, a interrupção do ato de fumar, a prática de uma atividade física diária, a ingestão moderada de álcool, a reposição hormonal com estrogênio em mulheres na pós-menopausa, e a dieta com modificações no tipo de gordura ingerida.

Em relação à dieta, algumas falhas e excessos alimentares específicos contribuem para a elevação do colesterol plasmático, como a ingestão insuficiente de alimentos ricos em fibra solúvel (como as frutas e o feijão) e a ingestão excessiva de alimentos ricos em calorias, gorduras saturadas e colesterol (frituras, salgadinhos, churrasco e feijoada). O objetivo da dietoterapia é corrigir esses erros mantendo os padrões de uma boa nutrição.

Assim, para pacientes com cardiopatia isquêmica estabelecida, recomenda-se uma dieta rígida, que em geral deve ser feita por nutricionista. Consiste na redução da gordura para 20 a 25% do valor calórico total diário ingerido, da saturada para 8% e do colesterol ingerido para menos de 250mg/dia. Esta dieta é capaz de reduzir o colesterol em média de 15mg/dl. Na dieta deve-se dar preferência ao uso de gorduras monoinsaturadas, como o azeite de oliva e o óleo de canola, do que as poliinsaturadas (encontrados na maioria dos óleos vegetais), na substituição das gorduras saturadas (gordura de origem animal).

O objetivo terapêutico é manter o LDL abaixo de 100mg/dl, portanto aqueles pacientes cuja dietoterapia não resultar em redução do LDL para um nível abaixo de pelo menos 130mg/dl podem se beneficiar da prescrição adicional de fármacos. E naqueles cujo nível estiver entre 100 e 129mg/dl, a decisão terapêutica deve ser baseada em um balanço entre os benefícios, os efeitos colaterais e os custos, feito caso a caso.

As drogas hipocolesterolemiantes atualmente disponíveis incluem a niacina, as resinas ligantes de ácidos biliares, as estatinas e os ácidos fíbricos. As estatinas são atualmente as drogas de primeira escolha para o tratamento dos pacientes com doença coronariana estabelecida, isso devido a sua alta eficácia (chegando a reduzir os riscos de mortalidade por doença coronariana em até 42%, naqueles pacientes com doença cardíaca prévia), tolerabilidade e benefícios no impacto sobre as taxas de mortalidade, demonstrados em vários estudos já realizados.

Prevenção Primária

A eficácia de terapia medicamentosa em pacientes sem história pregressa de doença coronariana é bastante controversa. Enquanto a prevenção secundária é bastante fortalecida pelos estudos clínicos, a prevenção primária vem apresentando estudos com resultados confusos, que não estabelecem com certeza o efeito da terapia na redução das taxas de coronariopatia, e mortalidade por doenças cardíacas ou em geral.

Na tentativa de analisar o verdadeiro papel do tratamento medicamentoso na prevenção primária, um grupo de pesquisadores americanos, da Universidade da Carolina do Norte, liderados pelo Dr. Michael Pignone, conduziram um estudo, no qual eles revisaram toda a bibliografia sobre o uso de drogas para tratamento de hipercolesterolemia em pacientes sem infarto prévio.

Os autores pesquisaram todos os estudos sobre o assunto publicados de 1994 a 1999, foram incluídos na revisão somente os estudos que tiveram pelo menos um ano de duração, que acompanharam somente pacientes sem doença coronariana prévia e que avaliaram os seguintes parâmetros: incidência de coronariopatias, mortalidade por doença coronariana e causa de morte em geral. Com isso de 516 artigos pré-selecionados só foram escolhidos para fazerem parte da revisão de quatro estudos.

A revisão mostrou que o tratamento medicamentoso reduziu o risco de doença coronariana cardíaca em 30%, quando comparado com os pacientes que fizeram uso de placebo. A mortalidade por doenças coronarianas reduziu em 29%. Mas a mortalidade em geral não alterou, em comparação a quem fez uso de placebo.

Os autores acreditam que a mortalidade em geral não foi alterada pelo tratamento, devido ao pequeno tempo de acompanhamento, o qual não foi suficiente para fazer emergir os diferentes riscos relativos a cada paciente.

Eles acreditam que a decisão sobre quando iniciar a terapia medicamentosa em pacientes sem história pregressa de doença coronariana é muito difícil e necessita de considerações a respeito dos resultados relativos às causas de mortalidade em geral, visto que essa pode estar aumentada em relação aos pacientes que não fazem uso de medicamentos hipocolesterolemiantes e que pesquisas futuras podem ajudar nessa decisão.

De qualquer forma, uma dieta saudável, fim do tabagismo e o controle dos outros fatores de risco para doenças coronarianas devem ser recomendados, principalmente àqueles pacientes com vários fatores de riscos para as doenças cardiovasculares.

Fonte: BMJ 2000; 321:983 (21 October)

Copyright © 2000 eHealth Latin America             08 de Novembro de 2000


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