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Artigos de saúde

Infecções Genitais em Mulheres Portadoras do HIV

O aumento alarmante da infecção pelo HIV em mulheres torna necessária a melhor capacitação do ginecologista para o atendimento a elas.

Estudos realizados até o momento têm demonstrado que tais pacientes, dependendo do estado imunológico, têm maior prevalência de infecções genitais. Assim, as infecções pelo Papilomavírus humano (HPV) têm aparecido, com maior freqüência, na vulva, vagina e colo uterino.

Dependendo do estado imunológico, tais infecções são de difícil resolução e as recorrências também são mais freqüentes. A prevalência de neoplasias intra-epiteliais vulvares, vaginais e cervicais associadas à infecção por alguns tipos de HPV também é aumentada em mulheres portadoras do HIV, quando comparadas a mulheres soronegativas.

Além disso, a associação HPV e HIV possibilita uma progressão mais rápida para estádios mais avançados da neoplasia intra-epitelial e câncer invasivo.

Alguns autores aventam a possibilidade de interações moleculares entre os genomas dos dois vírus, o que, aliado ao estado de imunossupressão, aumentaria a agressividade do HPV. A prevalência de câncer cervical tornou-se tão elevada em mulheres portadoras do HIV imunossuprimidas que, a partir de 1993, o Center for Disease Control and Prevention incluiu o câncer cervical invasivo como definição de AIDS.

Para o diagnóstico precoce, é importante que as mulheres portadoras do HIV sejam submetidas ao exame citológico e colposcópico a cada seis meses.

O tratamento obedece aos padrões realizados em mulheres HIV negativas, porém, o seguimento após o tratamento deve ser mais cuidadoso, com menores intervalos e por tempo prolongado, já que as recidivas são mais freqüentes.

Quando for feita a cauterização de lesões, utilizar sempre creme com antibióticos e, eventualmente, antibióticos por via oral.

A candidose vaginal é afecção comum em mulheres portadoras do HIV, sendo freqüentes as recorrências. A prevalência da infecção aumenta quando piora o estado imunológico, sendo seguida por acometimento da cavidade oral e esôfago.

O diagnóstico e tratamento da infecção vaginal obedece aos critérios utilizados em mulheres HIV negativas. Quando ocorrerem recidivas freqüentes, preconiza-se a utilização profilática de antifúngicos nos seguintes esquemas:

1. Fluconazol — 150 mg VO a cada 30 dias, preferencialmente no período pré-menstrual.

2. Cetoconazol — 200 mg VO ao dia, durante 3 dias no período pré-menstrual.

3. Itraconazol — 200 mg VO ao dia, durante 3 dias no período pré-menstrual.

4. Nistatina creme vaginal — um aplicador ao deitar, durante 5 dias no período pré-menstrual.

5. Tiaconazol creme vaginal — um aplicador ao deitar, durante um dia no período pré-menstrual.

É importante orientar a paciente para a adoção de medidas gerais como vestuário adequado, roupas íntimas de algodão, evitar uso de tênis, evitar alimentos ácidos, etc.

A vaginose bacteriana também é afecção freqüente em mulheres portadoras do HIV. O diagnóstico e tratamento são semelhantes ao realizado em mulheres HIV negativas.

A associação com a infecção por fungos muitas vezes só é descoberta no controle após tratamento.

A tricomoníase vaginal, que tem baixa prevalência em mulheres soronegativas, tem-se apresentado com maior freqüência em mulheres portadoras do HIV. O quadro clínico, diagnóstico e tratamento não diferem das mulheres HIV negativas.

A doença inflamatória pélvica ( DIP) apresenta algumas características peculiares nas pacientes portadoras do HIV. Os sintomas são menos intensos que em mulheres soronegativas, já que a dor que ocorre na DIP é causada principalmente pelo processo inflamatório conseqüente à liberação de substâncias envolvidas na resposta imunológica, mais que pela lesão direta das estruturas anatômicas.

Quanto maior o estado de imunossupressão, menos evidente será a sintomatologia da DIP nas mulheres portadoras do HIV. Até o momento, não existem esquemas terapêuticos particularizados para tais mulheres, sendo preconizados os tratamentos clássicos da DIP. A resposta terapêutica é menor e o índice de recorrências é mais elevado.

Está contra-indicado o uso do dispositivo intra-uterino em pacientes HIV positivas pela maior possibilidade de infecções pélvicas.

As ulcerações genitais de diferentes etiologias apresentam-se de maneira mais agressiva em pacientes soropositivas. O diagnóstico etiológico nem sempre é possível, já que o próprio HIV pode, em alguns casos, ser causa da ulceração genital.

O herpes apresenta-se com freqüência, causando úlceras extensas e por vezes de difícil cicatrização. Dependendo do estado imunológico, pode ser necessária a utilização do aciclovir endovenoso para a regressão dos sintomas.

As lesões causadas pelo molusco contagioso podem apresentar-se mais extensas e numerosas que em mulheres soronegativas. O tratamento é realizado nos moldes preconizados para as mesmas, porém as recidivas costumam ser mais freqüentes. Para lesões muito numerosas é conveniente o uso de sedação para o tratamento.

A sífilis apresenta alguns aspectos peculiares em portadores do HIV. Os títulos sorológicos costumam ser elevados, mas por vezes a sorologia é negativa, mesmo em presença da infecção.

De qualquer maneira, deve-se realizar os exames sorológicos para sífilis em todas as mulheres portadoras do HIV. O acometimento do sistema nervoso pelo Treponema pallidum deve ser considerado para o diagnóstico diferencial de distúrbios neurológicos em portadoras do HIV.

Mesmo nas fases iniciais da doença há maior risco de envolvimento neurológico, embora a magnitude de tal risco ainda não esteja totalmente definida. O tratamento obedece aos padrões classicamente preconizados, porém o seguimento deve ser mais cauteloso, realizado através da clínica e da sorologia, um mês após o tratamento e 2, 3, 4, 6, 9 e 12 meses subseqüentementes. Em casos de falha, recomenda-se utilizar doses mais elevadas de medicamento.

O aumento da infecção pelo HIV em mulheres tem como conseqüência o maior acometimento de crianças pela transmissão vertical. No intuito de prevenir a infecção do concepto, é importante conhecer o estado sorológico da grávida.

A paciente deve ser informada sobre os benefícios da realização da sorologia no pré-natal e, se soropositiva, deve receber terapia antiviral adequada, o que reduzirá de maneira considerável o risco de transmissão vertical. O acompanhamento pré-natal da gestante HIV positiva deve ser realizado conjuntamente pelo obstetra e pelo infectologista.

Fonte: Doenças Sexualmente Transmissíveis na Mulher - 1ª Ed. - 1999, Editora Revinter

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